鼻内镜下两种不同手术方式治疗儿童腺样体肥大的疗效对比观察

王世飞,安 伟

（遵义医学院第一附属医院耳鼻咽喉科,贵州563003）

腺样体肥大不仅导致鼻咽部狭窄,同时可引起中耳炎及听力障碍和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,亦可影响儿童面部正常发育和智力发育,近来儿童腺样体肥大越来越受到重视。传统的腺样体刮除术由于操作盲目,易残留及损伤周围组织,已逐渐被新的手术方式所取代,收集本院2007年8月至2008年10月在本科行鼻内镜下儿童腺样体切除术的106例资料完整的病例,分别采用鼻内镜电动切割器和低温等离子消融腺样体切除术,对其疗效等方面进行比较分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 106例患儿中男62例,女44例；年龄2～14岁,平均6.5岁。病程0.5～6年。主要临床表现：鼻阻塞46例,睡眠打鼾、呼吸费力82例,睡眠不安、多汗18例,张口呼吸伴上呼吸道反复感染12例,白天注意力不集中、学习成绩下降12例,腺样体面容43例,传导性听力下降、分泌性中耳炎40例,混合性耳聋7例。经鼻咽触诊、鼻咽侧位片、鼻咽部CT及纤维鼻咽镜、鼻内镜等检查确诊为腺样体肥大。参考郭智勇等[1]提出的分型：中度肥大76例,重度肥大30例。将106例随机分为两组,低温等离子组50例（同时行扁桃体低温消融切除术30例）,电动切割器组56例。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻内镜下电动切割器腺样体切除术 电动切割器组术中应用德国Storz鼻内镜及摄录系统或美敦力施美德动力切割系统。经口全麻气管插管成功后取平卧位,选择鼻腔较宽一侧,用0.1%肾上腺素2mL+10mL生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜,尽量扩大鼻腔通路。在0°小儿鼻内镜或（45°、70°鼻内镜）引导下将施美德电动切割器弯钻头从口咽伸入鼻咽,直视下精确切除腺样体。对较大年龄儿童能配合手术者采用局麻,取半坐卧位,予2%的卡因表面麻醉鼻腔后,予1%利多卡因用扁桃体针局部浸润麻醉腺样体,在0°小儿鼻内镜引导下将施美德电动切割器直头送达鼻咽,鼻内镜在另一侧鼻腔观察进行手术。鼻腔宽敞者亦可充分收缩鼻腔后经同侧鼻将施美德电动切割器直接送达鼻咽进行腺样体切除术。对某些腺样体突入鼻腔的过度肥大者需从口咽和鼻腔双径路进行该手术,术毕用高膨胀海绵填塞鼻咽部。

1.2.2 低温等离子射频消融腺样体切除术 低温等离子组术中应用美国杰西公司生产的低温等离子ENT射频消融系统（ArthroCareⅡ）连接EVac 70刀头,全部采用经口全麻气管插管,用戴维氏开口器暴露口咽,合并扁桃体肥大者先行等离子扁桃体切除术。从前鼻孔双侧鼻腔导尿管伸入口咽,打结牵拉上提软腭,更好地扩大鼻咽,采用Storz 45°或70°鼻内镜从口咽窥及鼻咽全貌,经口咽送达等离子EVac 70刀头至鼻咽,能量调节至7档,直视下消融切除腺样体。一边消融一边用水冲洗吸出。有出血时脚踏止血键立即进行止血。术毕一般不用进行鼻咽压迫填塞。两组病例术后常规抗炎止血治疗3～7d出院。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件处理数据。两组间均数比较采用独立样本t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

106例患儿手术均顺利,经鼻内镜及纤维鼻咽镜随访6个月至1年,未发生腺样体残留,症状完全缓解102例,明显好转4例,总有效率为100%。两组在术中出血量、鼻腔恢复正常通气时间、并发症等方面比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组手术时间、出血量、并发症及随访结果比较（±s）

表1 两组手术时间、出血量、并发症及随访结果比较（±s）

*：与电动切割器组比较,P＜0.05。

项目 电动切割器组 低温等离子组出血量（mL） 30.0±5.0 5.0±2.0*鼻腔恢复正常通气时间（d） 7.0±1.0 3.0±1.0*手术时间（min） 10.0±2 4.0±1.1*并发症（n） 2 0恢复正常活动（n） 1 1

3 讨论

儿童腺样体在正常生理情况下,6～7岁发育最大,青春期后逐渐萎缩,在成人则基本消失,若腺样体增生肥大引起相应症状者称为腺样体增生肥大。腺样体增生肥大不仅可以导致鼻咽部狭窄,同时可引起分泌性中耳炎及听力障碍和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,亦可影响儿童面部正常发育和智力,该病一经确诊应尽早施行腺样体切除术,以使症状得以改善,面部正常发育和智力发育尽快恢复正常。

传统儿童腺样体肥大切除的方法有腺样体切除器切除法和腺样体刮除法,由于受视野限制及患儿不能配合等因素影响,腺样体切除器切除法和腺样体刮除法均发生不同程度腺样体残留以及经常发生咽鼓管损伤、大出血、咽壁损伤及软腭瘫痪甚至窒息等。在医学科学技术高度发展的今天,传统儿童腺样体肥大切除已逐步被鼻内镜下微创手术所取代。

儿童腺样体肥大切除术的基本原则是减少手术过程中出血,彻底切除病变组织,避免对咽鼓管等组织的损伤。微创手术越来越受重视的今天,需要既能彻底切除病变又能减少并发症的发生,因此经鼻内镜下腺样体切除术应运而生,由于有鼻内镜视屏监视器、视野清楚、手术直观、在鼻内镜下能清晰定位等特点越来越被广泛采用,目前多采用鼻内镜下腺样体切割术和低温等离子射频消融切除术。作者采用两种手术方式治疗106例儿童腺样体肥大,虽然各有其优缺点,但治疗效果均较传统手术明显提高[2-4]。

电动切割器腺样体切除术能快速、完整地切除腺样体而不残留腺样体组织,且不易损伤咽鼓管及邻近组织。该术式具有手术在直视下进行、视野清晰、损伤小、出血较少、切除腺体准确彻底、避免腺体残留、减少损伤周围组织等优点,但对于儿童Ⅲ度肥大的腺样体需经口腔及鼻腔双径路才能完整切除。电动切割器组患者鼻腔正常通气时间较低温等离子组延长,可能与鼻内镜手术器械反复进出鼻腔有关。电动切割器组发生术后原发性出血1例,鼻腔轻微粘连1例,相比传统手术并发症明显降低。

低温等离子射频消融切除术的工作原理是利用双极射频所产生的能量将刀头与腺样体组织之间的电解液转换成离子层,在足够电压梯度作用下等离子体中带电离子使组织中细胞渐渐解体。该术式切除儿童腺样体肥大的优点：（1）手术很快完成,不骚扰鼻腔,患者愿意接受；（2）术后疼痛轻微,护理简单,恢复快；（3）手术时间短,仅需3～5min；（4）不出血；（5）手术达到完全轮廓化,避免盲目刮除而残留腺样体组织,清除彻底[5]。

虽然低温等离子组手术费用较电动切割器组高,但有很多明显的优越性,本研究结果显示,低温等离子组与电动切割器组在术中出血量、手术时间、鼻腔恢复正常通气时间等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）,50例中无1例发生并发症,因此,作者认为低温等离子射频消融切除术将取代其他腺样体手术,具有很好的临床应用价值。

[1]郭智勇,曹波,刘广平,等.小儿腺样体形态学观察及临床相关性研究[J].临床耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2007,21（8）：372.

[2]刘宏建,董明敏.内窥镜下不同手术方式治疗腺样体肥大的对比[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2002,9（3）：38.

[3]Temple RH,Timms MS.Paedintric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatrotorhinolaryngol,2001,61：195.

[4]张玉君,易红良,张维天,等.射频消融治疗儿童扁桃体和腺样体肥大[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2008,23（2）：84.

[5]郑灵,潘明金,王红伟,等.低温等离子手术治疗儿童鼾症20例[J].重庆医学,2008,37（20）：2281.