七氟烷吸入麻醉在小儿腹腔镜手术中的应用

凤旭东,钟成跃,鲍乐乐,张 杨

（解放军第一五三中心医院麻醉科,河南郑州450042）

腹腔镜技术已成为临床常规微创技术,由于其创伤小、痛苦轻、住院时间短等优点,近年来在小儿外科应用也日趋广泛,选择合适的麻醉方法以及小儿麻醉的安全性越来越引起人们的关注[1]。本研究探讨单纯七氟烷吸入麻醉在小儿腹腔镜手术中对循环、呼吸以及术后清醒的影响,并与丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉作对比研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例小儿择期行腹腔镜手术患者中男52例,女8例,为ASAI级,均为腹腔镜下疝囊高位结扎术。术前无精神、神经及重要脏器疾病史。随机分为七氟烷组（S组）和丙泊酚组（P组）,每组30例。S组：年龄10个月至9岁,平均（4.1±3.9）岁；体重8～37kg,平均（14.1±9.8）kg。P组：年龄9个月至10岁,平均（4.6±4.4）岁；体重7～40kg,平均（14.3±10.2）kg。

1.2 麻醉方法 患儿术前禁食4～6h,禁水2～3h,所有患儿术前均不给予术前药,入手术室后静脉给予阿托品0.1mg/kg。以GE Dash4000监护仪监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（EtCO2）、有创动脉压（IBP）,Drager2000麻醉机术中控制呼吸,潮气量为10mL/kg,根据不同年龄调整呼吸频率为15～28次/分,并监测气道压（Peak）。S组入手术室后以氧流量2～4L/min,Bleas七氟烷专用挥发罐面罩吸入6%～8%七氟烷（日本丸石制药株式会社,每瓶250mL）,待患儿安静、疼痛反应消失后建立静脉通道,并行动脉穿刺测IBP。进一步确定睫毛反射和疼痛反应消失后,给予阿屈库铵0.8mg/kg,气管插管,以氧流量0.5～0.8L/min,七氟烷3%～4%吸入维持麻醉。手术结束前5min关闭七氟烷,并增加氧流量至3～4L/min。P组患儿静脉通道建立后进入手术室,给予丙泊酚（得普利麻,AstraZeneca,每支20mL）1～2mg/kg,患儿安静后行动脉穿刺测IBP,给予丙泊酚1mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业公司,每支1mg）2μ g/kg、阿屈库铵0.8mg/kg,气管插管,以丙泊酚 30～40μ g·kg-1· min-1、瑞芬太尼0.3～0.4μ g·kg-1·min-1持续泵注维持麻醉,气腹后停止注射。

1.3 监测项目 监测并记录诱导前（T1）、气管插管后（T2）、手术开始后（T3）、气腹后（T4）、气腹后10min（T5）、放气腹后（T6）、术毕（T7）等7个时间点的HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak变化及两组手术时间、清醒时间（S组和P组分别以关闭挥发罐和停止泵注静脉药至拔除气管导管时间为清醒时间）、术后烦躁、术后24h内恶心呕吐（PONV）发生率等。PONV评定按照WHO标准,Ⅰ级：无恶心、干呕；Ⅱ级：轻微恶心、腹部不适,但无呕吐；Ⅲ级：恶心、呕吐明显,但无内容物吐出；Ⅳ级：严重呕吐,有胃液等内容物呕出,且非药物难以控制。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,两组比较采用t检验。计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄、体重等一般情况和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术中各时间点HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak变化见表1。

2.3 清醒时间S组为（13.4±5.0）min,P组为（13.7±5.5）min,两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 S组清醒后躁动11例（36.7%）,术后24h内PONV发生率为40.0%（12/30例）,P组清醒后躁动3例（10.0%）,术后24h内PONV发生率为13.3%（4/30例）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组各时间点HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak变化±s）

表1 两组各时间点HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak变化±s）

与术前比较,*：P＜0.05,**：P＜0.01。与S组比较,△：P＜0.05。“-”：表示未测。

指标 组别 T1 T2 T 3 T4 T5 T 6 T7HR S组 108.0±8.5 113.0±12.6 113.0±10.8 129.0±12.1** 124.0±11.5* 100.0±9.3 117.0±12.5P组 110.0±9.5 107.0±10.7 110.0±9.9 127.0±10.9** 123.0±10.2* 99.0±8.3 111.0±9.7IBP S组 90.0±7.1 101.0±9.1 103.0±10.7 119.0±9.1** 95.0±8.1* 89.0±6.7 100.0±9.9P组 95.0±7.2 106.0±7.9 97.0±7.3 117.0±8.3** 94.0±6.9 92.0±7.4 96.0±7.8SpO2（%）S组100 100 100 100 100 99 -P组99 100 100 100 100 100 99EtCO2 S组 38.0±2.2 34.0±1.3 36.0±1.7 38.0±2.6 44.0±3.9** 37.0±2.4 37.0±1.5P组 39.0±3.1 35.0±1.3 36.0±2.2 38.0±2.7 44±4.1** 37.0±2.1 37.0±1.7Peak S组 - 13.0±1.5 13.0±1.6 20.0±4.1** 21.0±4.5** 14.0±3.0 -P组 - 14.0±1.9 14.0±1.6 20.0±4.4** 23.0±5.9**△ 14.0±2.5 -

3 讨论

3.1 二氧化碳人工气腹腹腔镜手术在成人已是一种较为成熟的技术,在小儿外科手术中的应用还在不断探索中。小儿由于其生理特点,循环、呼吸等易受外界因素影响,如腹内压增高和二氧化碳吸收等均可能对小儿生理功能造成严重干扰,因此应高度重视小儿腹腔镜手术麻醉方法的选择及术中管理。七氟醚是一种较新的吸入麻醉药,对呼吸道刺激性小,血气分配系数仅为0.63,麻醉诱导和苏醒迅速,麻醉深度可控且可预测苏醒时间,血流动力学稳定,小儿可低流量使用[2]。有学者认为七氟烷较适合用于手术时间为1h左右的患儿手术[3]。

3.2 近年来随着新型静脉麻醉药和吸入麻醉药的不断开发研究和应用,对静脉麻醉和吸入麻醉的选择也有不同的观点。本研究采用连续有创循环动力学和呼吸功能监测,观察比较单纯七氟烷吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉效果。两组麻醉诱导及术中血流动力学均较稳定,诱导后和术中各时间点IBP、HR与诱导前无明显变化,差异无统计学意义（P＞0.05）。在麻醉诱导时七氟烷快速吸入行血管穿刺和诱导插管,较静脉麻醉更易被患儿接受,显示七氟烷具有无刺激、快速、强效以及宜在小儿应用等优势。

3.3 两组在气腹后EtCO2、Peak均呈上升趋势,特别是在手术后期,EtCO2上升明显,差异有统计学意义（P＜0.01）,与文献报道一致[4]。可能是由于小儿生理特点、呼吸功能不健全、腹腔对二氧化碳更易吸收以及在呼吸机定容呼吸状态下气腹压力使膈肌上抬等因素有关。本研究结果显示,S组在手术后期Peak未再明显上升,气腹后10min时Peak明显低于P组,差异有统计学有意义（P＜0.05）,可能与七氟醚增强非去极化肌松药的肌松作用,使胸肺顺应性增加有关[5]。

3.4 S、P组清醒时间分别为（13.4±5.0）、（13.7±5.5）min,差异无统计学意义（P＞0.05）,提示七氟烷与丙泊酚-瑞芬太尼一样具有麻醉后恢复迅速的药理特性。七氟烷用于小儿吸入麻醉,术后躁动及PONV发生率较高,尤其在腹腔镜手术,除患者本身情况外,与手术中CO2气腹、手术操作刺激、麻醉方法和用药以及术后早期出现疼痛等也有一定关系[6-7]。本研究结果显示,S、P组术后躁动和术后24h PONV发生率分别为36.7%、40%和10%、13.3%,差异有统计学意义（P＜0.01）。因此建议给予适当止吐药,如恩丹西酮具有较好的预防作用[8]。

综上所述,七氟烷吸入麻醉可用于小儿腹腔镜手术,用面罩快速吸入后行血管穿刺患儿更易接受,手术中循环与呼吸平稳,特别在气腹时可增加非去极化肌松药的肌松作用,减轻气腹压对呼吸顺应性的影响,麻醉后清醒迅速,是一种小儿腹腔镜手术较好的麻醉方法,但PONV以及术后躁动发生率较高,需进一步预防和处理。

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