磁共振胰胆管成像和经内镜逆行性胰胆管造影在梗阻性黄疸中的诊断价值比较

李素平,杜 勇

（川北医学院附属医院核医学科,四川南充637000）

梗阻性黄疸系胆管阻塞造成胆汁滞留,病变以上胆道系统扩张,为临床常见疾病。内窥镜逆行性胆胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）能显示梗阻远端的结构,磁共振胆胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography,MRCP）能显示胆系的全貌。本文通过对比研究MRCP和ERCP对梗阻性黄疸患者的胰胆管系统的显示价值和特征,比较MRCP和ERCP在诊断梗阻性黄疸中的优缺点与两种检查方法的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床上因腹痛,皮肤、巩膜黄染,疑为梗阻性黄疸,且在MRCP检查后有完整的手术、病理资料的患者共132例。其中男52例,女80例,年龄2～78岁,平均51岁。

1.2 主要仪器及方法

1.2.1 主要仪器 磁共振为美国GE公司1.5T的signa Horizon Lx型MR扫描仪,采用四通道体部相控阵线圈,MEDRAD-SPECTRIS MR专用高压注射器,GE公司提供的配套三维工作站,先灵公司生产的钆喷酸葡胺注射液。

1.2.2 检查方法 检查前禁食6～12h,嘱患者训练呼吸。患者取仰卧位,双臂上举,定位像范围从膈顶至双肾下极。先行常规MRI平扫,包括GRE序列、FRFSE序列或SSFSE序列加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术包括横断面的T1WI和T2WI以及冠状面的T2WI。患者在MRCP检查后48h内进行ERCP检查。

1.2.3 手术及病理结果研究对象在ERCP检查后7d内行常规开腹手术（70例）、腹腔镜取石（42例）或胆道切开术（20例）。胆系结石、术后改变的诊断以术中所见为诊断标准,其余先天性胆道疾病、胆道炎性疾病、恶性胆道梗阻参照术中所见,以病理证实为标准。

1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS 11.5统计学软件进行统计学分析。结果采用行×列表的χ2检验,检验标准α= 0.05。

2 结果

所有MRCP检查均一次成功,图像质量良好,对比度适当,均能清晰显示胆管树的各结构。ERCP检查126例一次性成功,5例操作失败,1例因临床拟诊断为急性化脓性胆管炎未行ERCP检查。所有图像质量良好,对比度适当,均能清晰显示胆管树的各结构。

2.1 梗阻性黄疸的MRCP表现

2.1.1 胆管扩张程度 根据Guibaud等[1]的分类法将胆管扩张程度分为轻、中、重度3种。本组资料中胆管扩张情况见表1。良、恶性胆道扩张程度有高度差异有统计学意义（χ2= 51.3799,P＜0.001）。

表1 胆管扩张程度与病变的关系（n）

2.1.2 梗阻部位 132例梗阻性黄疸患者MRCP显示141个梗阻病灶,与手术结果全部符合,定位诊断准确率为100%。手术及病理证实结果见表2。

2.1.3 梗阻断端形态

2.1.3.1 良性梗阻 良性梗阻60例,梗阻端形态多为胆管内单发或者多发、圆形或不规则形充盈缺损影（图1）,或胆总管下段梗阻断端表现为“倒杯口状”充盈缺损影,手术证实为胆总管结石。其次表现为胆管囊状扩张,远端移行性、渐进性狭窄,呈“锥型”或“漏斗状”。“削尖样”2例,“漏斗样”1例,平直状1例。

表2 梗阻性黄疸的定位及定性诊断

表3 MRCP与ERCP对梗阻性黄疸诊断准确率的比较（n）

图1 胆总管结石

2.1.3.2 恶性梗阻 恶性梗阻共计72例。梗阻端形态主要有3种：（1）截断状,即梗阻断端呈圆钝状或平直状（图2）,突然截断,最常见,52例；（2）乳头状12例；③鼠尾征（图3）,8例。

图2 肝门部胆管癌

2.2 梗阻性黄疸疾病MRCP与ERCP的比较 对132例梗阻性黄疸患者的MRCP及ERCP的图像进行对比研究,结果见表3。

图3 胰头癌

3 讨论

3.1 梗阻性黄疸在MRCP上的表现 文献报道MRCP对梗阻性黄疸的定位诊断准确率在91%～100%[2-3],本组资料MRCP对132例梗阻性黄疸的定位诊断率为100%,本组资料中,良恶性胆管的扩张程度及扩张的胆管的形态有显著性差异,同时双管征仅见于恶性梗阻,因此胆管梗阻形态、扩张程度、双管征可做为鉴别良、恶性梗阻的重要指征。

3.2 MRCP对梗阻性黄疸性疾病的诊断 本组资料中2例十二指肠乳头炎MRCP与ERCP均准确诊断,与文献[4]报道有一定差异,其原因在于：（1）病例数较少,不具统计学意义；（2）检查前详细询问病史,对于疾病的准确诊断有重要价值。本组资料中1例急性化脓性胆管炎患者未行ERCP检查,1例检查失败,MRCP上表现典型故准确诊断。在这种情况下MRCP较ERCP具有明显优势。

据文献报道胆系结石的诊断敏感性为90.2%～92.3%,特异性98.5%～100.0%,总诊断正确率为 96.3%～97.0%[5-7]。本组资料中诊断胆系结石定位、定性诊断准确率为100%。作者认为诊断胆系结石时应该注意：（1）用小角度旋转最大密度投影（M IP）影像以分开与十二指肠液重叠的胆管结石,斜矢状面（30°～45°）对发现胆总管结石最为有用,因此平面平行于胆总管行程；（2）原始图像比MIP提供更多信息,在较小结石的诊断中更为突出；（3）在诊断胆系结石时,应注意避免一些技术性和认识上的一些误区如成像角度以及一些胆管积气、胆总管上的血管压迹、十二指肠憩室等的影响。本组资料中MRCP在恶性胆管梗阻诊断中的诊断敏感度、特异度、准确度分别可达86%、92%、86.1%,与大多数文献报道基本一致[8-10]。恶性病变因肿瘤进行性肿大,胆管腔内压力逐渐增大,最终使梗阻近端的肝内、外胆管明显扩张,甚至达到肝实质的边缘。

3.3 磁共振胰胆管成像与经内镜逆行性胰胆管造影对疾病诊断的比较 本组资料 MRCP诊断胰胆管疾病的准确性为93.9%,对良性病变的诊断准确性为98.3%,对恶性病变的诊断准确性为86.1%。ERCP诊断准确率为86.1%。文献[1，11]报道MRCP诊断梗阻行黄疸敏感度、特异度、准确度分别可达81%～90%、92%～100%、85%～90%,ERCP的敏感度、特异度、准确度分别可达71%～84%、92%～100%、83%～85%。

MRCP相比于ERCP其优势在于：安全无创,无严重并发症；梗阻远端和近端均可显示；胆道扩张为生理状态下的扩张；适应证广泛。其主要缺陷在于其对壶腹部解剖的详细结构显示比较差。因该区小,且胆管锥的肌肉段含液很少,甚至无液体。有文献报道检查前饮水可充盈十二指肠,清楚地显示胆总管远端与十二指肠之间关系[8]。有作者建议给予阴性对比剂抑制胃肠道内的液体信号,使胰胆管显示更加清晰[12]。有文献报道应用Glucagon刺激胰腺实质的外分泌,使液体及重碳酸盐在胆管系统聚集,有助于评价胰管、十二指肠和壶腹部周围的病变[13-16]。

ERCP在胰胆管疾病临床诊断和介入治疗的价值是众所周知的,但却存在不同程度的临床应用限制。ERCP仅能显示梗阻远端的结构,受操作者的技术水平,病变范围,局部解剖结构及患者的身体状况等多种因素的影响；诊断性ERCP检查费用昂贵,且有3%～10%操作失败率,1%～7%的并发症发生率,其中有0.8%～5.0%的患者可发生胰腺炎,0.05%～0. 1%的死亡率[2-3,13]。

综上所述,MRCP+MRI能根据胆管扩张中断部位,准确无误地做出定位诊断,诊断准确率可达100%,在诊断胆道疾病,尤其是胆道梗阻性疾病方面潜力巨大,与ERCP相比较在诊断胰胆系疾病方面具有同等的作用,可以取代有创伤性的诊断性ERCP。

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