完善医疗机构强制救治权制度的法律思考

柯泽春

（广东省佛山市中医院ICU，广东佛山 528000）

完善医疗机构强制救治权制度的法律思考

柯泽春

（广东省佛山市中医院ICU，广东佛山 528000）

医疗法规的出台是建设和谐医患关系的关键环节，但目前医疗法规的实践还面临着多方面的冲突。本文从患者的生命健康权角度出发，分析了患者行使权利的困境及现行部分医疗法律制度的缺陷，对完善医疗机构强制救治权制度进行了法律思考。

生命健康权；医疗机构管理条例；特殊干涉权；强制救治权

2007年11月发生在北京的 “李丽云死亡案”入选为2007年度十大宪法事件，该案在社会引起了强烈反响。2009年7月法院对该案进行了开庭审理，但目前仍没有得出司法答案。随着时间的流逝和媒体报道热潮的退去，该案件逐渐淡出公众视野，但该案所暴露出的医疗法规问题仍然困惑着医务工作者，值得广大医务人员去思考、探索。本文从生命健康权的角度出发，就现行的医疗法律制度作出评析，对完善医疗机构强制救治权的相关制度提出建议。

1 患者的生命健康权及影响因素

1.1 患者的生命健康权

生命健康权是一项基本人权，虽然我国在1982年制订的《宪法》中没有对其作出明确的规定，但全国人大在2004年公布的宪法修正案第二十四条中规定：国家尊重和保障人权，该规定可视为对公民生命健康权的宪法保障。另外，《民法通则》第98条也明确规定：公民享有生命健康权。生命权是最大的人权，任何一个国家的法律和道德，都以保护和尊重生命为第一。

1.2 威胁患者生命健康的因素

为保障患者利益，防止医方滥用权利，法律赋予患者权利，但由于我国相应法规滞后，这些条款主要偏重于规范医方行为，强调和充实患者话语权，忽略了患者是否有能力正确行使权利以及患者家属的意志是否是正确代表了患者的意志，使患者的生命健康仍受到严重威胁，对患者来说更具有社会危害性。

1.2.1 患者及家属的自决能力不足。法律赋予患者知情同意权，知情同意权包括两个层面，一是知情权，一是自决权。实践中，由于医疗行为具有高度的专业性，尽管医生已经认真履行了告知义务，使患方明白治疗方案及其风险性，但由于患者及家属没有对等的医疗知识，没有足够的能力做出正确的判断和理性的选择，患者的生命健康权得不到保障。

1.2.2 患者权利意识缺乏。患者权利法则在国外比较常见，但在中国还不乐观。长久以来，由于不同的社会分工模式决定了男女在社会生产中的地位和作用不同，也形成了一套男主女从的价值判断体系。虽然现代提倡男女平等，但有一些农村妇女，特别是边远山区的女性患者，这类患者的权利意识极低，当医生询问意见时，尽管患者有自己的治疗取向，但却往往把决定的权利交给丈夫、儿子或宗族内其他男性，由他人主宰自己的生命和健康。

1.2.3 代理人不作为。《医疗机构管理条例》（简称《条例》）指出：无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。也就是说，当患者无能力（如昏迷、精神障碍、未成年等）作出决定时，患者的知情同意权由家属或关系人代理行使。但患者的家属及关系人可以受利益、感情、文化水平、人格等多种因素制约，从而影响到他们对于治疗措施选择的态度，进而决定着患者的生与死[1]。如果代理人失去理智或动机不良，自主选择损害患者利益的决定，那么患者的生命健康将受到严重威胁。

2 现行医疗法律制度的缺陷

2.1 伦理与法律的冲突

《执业医师法》以及卫生部的医德规范都规定医疗机构和医务人员要想方设法为患者解除病痛、挽救生命。临床实践中，常常遇到伦理与法治冲突的案例，使医疗机构和医务人员陷入守法与救死扶伤的两难处境。如大出血患者，需要立即进行手术止血，否则危及生命，如果患者或家属明确表示不同意手术，那么医生将不敢为了救人而强行手术，因为此种情形下，即使医方的治疗行为没有过错，治疗结果令人满意，也是不合法的；如果由此引起医疗纠纷，根据后果医方要承担民事责任、行政责任和刑事责任[2]。

2.2 法律与法规的冲突

《执业医师法》规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施，不得拒绝急救处置”；“医院只有在进行实验性临床医疗的情况下，才必须要患者本人或其家属同意。医生有权利采取合理的方案抢救患者”；但《医疗机构管理条例》第33条指出，手术必须征得患者或其家属或者关系人的签字同意才能执行。如果医生在抢救患者时，必须行手术治疗，但是患者或家属不同意，医生履行职责应该以哪个法条为依据？

2.3 举证责任倒置有悖于制订法律的目的

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定，医疗侵权诉讼案件适用举证责任倒置的证明责任。举证责任倒置的提出，要求医方在应诉时，要证明医疗行为不存在过错以及针对患者的要求作出医方诊疗护理行为与患者损害结果之间不存在着因果关系的证明，否则法院将通过过错推定原则判定医院败诉。由于疾病的复杂性、人类认识能力和医学科学自身发展的局限性，决定了治疗结果的不确定性，医方并不都有能力去证明医疗行为与结果有无因果关系，一旦发生纠纷，医方面临举证困难。另外，由于患者的个体差异性、缺乏医学知识和对健康的期望值过高，使他们对医方的医疗行为越来越挑剔，稍有不满便将医院告上法庭。为规避风险，医生在诊疗过程中往往无奈、消极地采取过度医疗、保守医疗等防御性医疗手段，其结果是增加了患者经济负担，也制约了医务人员一些正常的医疗行为，使医生不敢违法去抢救患者生命，也不敢大胆采用高风险但效果好的治疗方法，最终危害了患者，也阻碍了医学科学的发展，这有悖于制订法律的目的。

3 对完善医疗机构强制救治权制度的思考

3.1 完善相关法律法规

3.1.1 赋予医疗机构强制救治权。当患者无自决能力或代理人不作为时，如果患者的生命健康受到重大威胁，法律应赋予医疗机构强制救治权，为医疗机构积极挽救患者生命的行为提供法律保障，并且不管救治结果如何，医生的决断都受到法律的保护。为避免医院滥用强制救治权，法律可确定使用强制救治权的条件及范围，如危及患者生命、不及时救治病情进一步发展最终危及患者生命或者不及时救治造成不可逆损伤危害后果严重等。

3.1.2 给予医生特殊干涉权。在我国，一般情况下患者有权拒绝治疗，但这种拒绝必须是理性、法律允许、符合社会公序良俗。当患者或家属作出非理性决定时，需要给予医生特殊干涉权来实现医生的意志，以达到完成对患者应尽的义务和对患者根本权益负责的目的[3]。允许医生行使特殊干涉权的情况：拒绝治疗将给患者带来严重后果或不可挽救的损失；或这种决定是无行为能力或限制行为能力的人作出；或患者的精神情绪处于极不稳定状态下作出；或是在药物对思维、认识能力产生影响时作出等[4]。医生的特殊干涉权是知情同意的有益补充，是维护患者和社会人群的根本利益和生命健康权的有力保障。

3.1.3 举证责任分配要兼顾医方举证能力的客观限制。举证责任倒置对于医患双方都具有重要的伦理意义。但是，由于医学领域的未知性和疾病自身的复杂多变性，将举证责任全部落在医方身上显然是不公平的，这样必将导致医务人员为保护自己而采取防御性医疗行为，最终受损害的不仅是患者的利益，而且会阻碍医疗技术的创新和发展。

3.2 设立医法权威评审机构

当患者生命垂危不能有效表达自己对病情的处理意见，而其亲属又不能或不愿为此承担责任和义务时，应设立一个医法评审机构，由其决定医疗机构是否可以采取强制治疗措施。可建立一个由医院、法律部门共同参与的紧急处置机构来专门应对相关问题,并保证有流畅的工作流程，让医疗机构从“死规定”中松绑，在紧急情况下能快速救死扶伤，使患者得到最及时有效的抢救和治疗。

3.3 建立医疗责任保险制度

台湾学者提出：由于现代医疗的复杂性,许多不良后果依现代手段尚无法避免，责任不应由努力实施救助的医院负担,而应由全体公民共同分担（无过失责任保险）。目前台湾已经出现医疗责任保险（仅限于过失责任），主要由医师自行购买，当其出现医疗过失时由保险公司代为支付所需费用，同时保险公司还向投保人提供律师顾问等服务[5]。美国、日本、澳大利亚等国家对于医生的高风险性都有专门的社会保险，美国的医生参加职业保险是一项法定义务，一旦发生争端，都由保险公司处理。在我国，社会各项保险起步较晚，医师执业保险还没有，医疗纠纷的参与者还是医院或医生，这增加了医务人员的负担[6]。我国可借鉴国外和台湾做法，为医生购买医疗责任保险，一旦发生医疗事故，患者可以直接向保险公司索赔，这样可以消除医务人员的后顾之忧，放心地履行救死扶伤的义务。

[1]刘奇,贺新华.从肖志军案看医学人文教育[J].医学与哲学:人文社会医学版,2008,29(2):25-26.

[2]仇永贵,倪松石.从法律角度谈患者的知情同意权[J].法律与医学杂志,2001,8(2):63-64.

[3]王岳.从肖志军案看我国医疗违法阻却理由的立法完善[J].医学与哲学:人文社会医学版,2008,29(2):20.

[4]安媛媛.浅论医生干涉权及其行使之应用程序[J].东南大学学报:医学版,2005,,24(1):52-54.

[5]潘德明,肖峰.医疗侵权诉讼中举证责任倒置研究[J].辽宁行政学院学报,2007,9(5):39.

[6]陈化.举证责任倒置引发过度医疗的伦理思考[J].中国医学伦理学,2006,19(2):24-26.

R19

B

1673-7210（2010）03（c）-113-02

柯泽春（1973-），女，护理本科，法学本科，双学士学位，在读中国政法大学在职医事法学研究生课程，研究方向：医事法学。

2009-12-01）