调理肝、脾、肾并辨证施治老年性高脂血症

刘 岩,姚 慧

高脂血症是由于人体脂肪代谢失调,致使体内血液中血脂成分异常增高的老年常见病和多发病。其发病与肝、脾、肾功能失调密切相关,痰湿、痰热、痰瘀内生,气滞瘀积阻塞脉道,清阳不升,浊阴不降,是产生本病的关键病理基础。笔者根据老年高脂血症临床表现多样性的证候特征,从调理肝、脾、肾三脏功能入手,在辨证施治的基础上,常选用现代药理证实具有降脂作用的药物:大黄、何首乌、山楂、决明子、泽泻、黄精、丹参、蒲黄、茵陈等加入方中。并根据“久病入络”“久病必瘀”“痰瘀互结”之理论,重用虫类药物活血逐瘀、涤痰通络,共奏痰瘀同治之功,取得较满意的效果。

1 肝阳上亢,痰瘀阻络,从肝论治

七情五志过极,肝气郁结,疏泄失职,气郁日久,气滞血瘀,阻塞脉络;气郁化火,肝阳痰火内生,久病入络,痰滞瘀阻。肝阳痰火型:症见素体肝阳偏旺,头胀跳痛,急躁易怒,口干口苦,目赤心烦,舌质红、苔黄腻,脉弦滑数。本型以肝火痰热标实为主,常合并高血压病、中风。治宜平肝潜阳,清热化痰。选用天麻钩藤饮、清气化痰丸、镇肝熄风汤化裁。药用天麻、生地黄、钩藤、石决明、珍珠母、栀子、牡丹皮、黄芩、胆南星、浙贝母、大黄、法半夏、泽泻、赭石、白芍、竹茹等。酌加虫类药,如水蛭、蜈蚣、僵蚕、全蝎、地龙化瘀涤痰,平肝熄风。痰滞瘀阻型:症见头昏肢麻,胸痞闷胀,隐隐作痛,心悸气憋,舌质紫暗有瘀斑、苔白腻或黄腻,脉沉缓涩或弦滑。本型系痰瘀互结标实为主,多见于高脂血症中期、晚期,经过一般性药物治疗难以取效者,常合并高血压病、中风、胸痹、高黏滞血症、糖尿病等,属顽痼症。治宜活血化瘀、涤痰通络,痰瘀同治。选用大黄蟅虫丸、涤痰汤化裁。药用大黄、土鳖虫、虻虫、水蛭、桃仁、杏仁、生地黄、赤芍、黄芩、土茯苓、胆南星、法半夏、三棱、莪术、石菖蒲等。重用水蛭、土鳖虫、虻虫等虫类药物,峻猛逐瘀、化痰通络。

病例[1],患者,男,67岁,退休,2008年10月20日初诊。头晕头胀反复发作3年。症见头晕头胀,口干口苦,四肢麻木、面色潮红、心悸胸闷,心烦易怒,偶有咳嗽痰鸣,痰白黏稠,舌质紫暗、有瘀点、苔黄腻,脉弦滑。查体:血压165/105 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa),全身皮肤紫红色,四肢末梢及面部为重,桶状胸,双肺底可闻少量湿性啰音。既往有肺气肿及原发性真性红细胞增多症病史。血脂检查[1]:总胆固醇(TC)6.8 mmol/L,三酰甘油(TG)2.75 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.6 g/L,载脂蛋白A 11.88 g/L,载脂蛋白B 0.85 g/L。血常规检查:血红蛋白193 g/L,红细胞4.85×1012/L,红细胞比容0.57。血液流变学检查:指标异常增高,提示高黏滞血症。X线胸片示:慢性支气管炎、肺气肿。西医诊断:高脂血症、高黏滞血症、高血压病、原发性真性红细胞增多症、肺气肿。中医诊断:眩晕。中医辨证为肝阳上亢,痰瘀阻络。治宜平肝潜阳,逐痰化瘀,搜风通络。大黄蟅虫丸合天麻钩藤汤化裁。处方:赭石(先煎)、生地黄、钩藤(后下)各30 g,大黄(后下)、杏仁、桃仁、黄芩、天麻、胆南星、赤芍、地龙各 10 g,丹参、山楂各 20 g,土鳖虫、水蛭粉(冲服)、虻虫、炙甘草各 6 g,每日 1剂,水煎服。连服 20剂后,症状明显减轻,血压150/90 mmHg,各项检查指标明显好转。原方去大黄,加决明子、桑寄生各20 g。再服20剂,临床症状、体征消失,复查血脂、血流变、血常规、载脂蛋白,均属正常范围。

2 痰湿内阻,气虚血瘀,从脾论治

饮食不节,饮酒过度,过食肥甘厚味,损伤脾胃,脾虚运化失司,水液聚而为痰为湿,阻塞脉络;脾虚则气虚血少,运行无力,进而血脉瘀滞。痰湿内阻型:症见平素嗜食肥甘,久坐多卧,形体肥胖,头昏头重,胸脘痞闷,肢体沉重,舌苔白腻,脉濡。本型以痰浊标实为主,多见于高脂血症初期或中期。治宜芳香化湿,健脾祛痰、化瘀降浊。常用七味白术散、平胃散、温胆汤、涤痰汤等化裁。药用党参、苍术、白术、厚朴、陈皮、藿香、茵陈、茯苓、土茯苓、白豆蔻、泽泻、薏苡仁、砂仁、葛根、苏叶、车前子、竹茹、石菖蒲等。可加入虫类药僵蚕、水蛭化瘀祛痰通络。气虚血瘀型:症见头昏疲乏,心悸气短,动则汗出,手足麻木,肢体偏瘫,腹胀纳少,舌质淡紫、舌底脉络迂曲、舌苔薄白,脉细涩。本型系本虚标实,以气血亏虚为主,多见于中风后遗症。治宜益气补血,涤痰通络。选用补阳还五汤化裁。药用红参、党参、黄芪、何首乌、黄精、当归、川芎、地龙、桃仁、红花、赤芍、葛根、丹参、山楂、鸡血藤等。投入虫类药地龙、水蛭、蜈蚣、乌梢蛇活血涤痰,搜风通络。

病例[2],患者,男,68岁,退休,2008年6月24日初诊。头晕眼花、视物旋转6 d。症见头晕眼花,视物旋转,心悸胸闷,恶心呕吐,形体肥胖,肢体沉重,舌质淡紫、苔白腻,脉弦滑。血脂检查:TC 8.8 mmol/L,TG 2.86 mmol/L,HDL-C 0.4 g/L。血液流变学检查:各项指标均增高,提示高黏滞血症。中医诊断:眩晕。西医诊断:高脂血症、高黏血症。证属痰湿内阻型。治宜芳香化湿,健脾燥湿,化瘀降浊。治以平胃散合温胆汤化裁。处方:陈皮、法半夏、枳实、竹茹、苍术、厚朴、藿香、白术各10 g,葛根、山楂、茵陈、僵蚕各15 g,丹参、泽泻、土茯苓各 20 g,水蛭粉(冲服)3 g,每日1剂,水煎服。连服18剂后,症状消失,自觉精神爽快,手足灵活轻便,舌淡红、苔薄白,脉细。复查血脂、血液流变学,均属正常范围。

3 肝肾阴虚,脾肾阳虚,从肾论治

年老体虚,肾气衰惫,肾阳虚不能温煦脾土而衍生痰饮,阻塞脉络;肾阴虚则虚火上炎,炼液为痰,痰滞瘀积阻塞脉道。肝肾阴型:症见形体不肥反瘦,头晕耳鸣,口咽干燥,肢体麻木,腰膝酸软,遗精盗汗,记忆力减退,舌红少苔,脉弦细数。本型系本虚、肝肾精血亏虚为主,常见于动脉粥样硬化症等心脑血管疾病。治宜补益肝肾,养阴填精。选用杞菊地黄汤、左归丸化裁。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、何首乌、葛根、决明子、菊花、泽泻、杜仲、菟丝子、桑寄生、白芍、牛膝、牡丹皮、茯苓、山药、黄精、五味子、玉竹、女贞子、旱莲草、冬虫夏草等。加入龟甲、鳖甲、紫河车等血肉有情之品补肾填精。酌加水蛭、地龙化瘀通络。脾肾阳虚型:症见面色晄白,神疲乏力,形寒肢冷,面肢浮肿,纳呆便溏,夜尿频多,腰膝酸软,舌质淡胖,边有齿痕,脉沉弱。本型系本虚标实,脾肾阳虚,水浊痰瘀互结,多见于继发性高脂血症,常见继发于甲状腺功能减退、肾病综合征、慢性肾炎等。治宜温补脾肾,化浊行水。选用附子理中汤、实脾饮、济生肾气丸化裁。药用附子、干姜、党参、白术、茯苓、红参、生姜、大腹皮、淫羊藿、泽泻、薏苡仁、巴戟天、黄芪、益母草、菟丝子、土茯苓、补骨脂、车前子、丹参、山楂等。酌加入虫类药蝉蜕、僵蚕、土鳖虫活血化瘀,通络行水。

病例[3],患者,男,65岁,教师,2008年11月10日初诊。胸闷胸痛、头晕肢麻反复2年,症见头晕眼花,心悸胸闷,肢体麻木,口咽干燥,记忆力减退,腰酸耳鸣,舌质暗红、舌底脉络迂曲、苔薄黄,脉弦细涩。血脂检查:TC 8.2 mmol/L,TG 3.21 mmol/L,HDL-C 0.5 g/L。心电图、动态心电图监测均正常。血液流变学检查:全血高低切黏度、血浆黏度均异常增高,提示高黏滞血症。中医诊断:胸痹。西医诊断:高脂血症、高黏滞血症。证属肝肾不足,痰瘀阻络。治宜滋补肝肾,益阴填精,涤痰化瘀。选用左归饮加减。处方:生地黄、熟地黄、山楂、黄精、山茱萸、枸杞子、杜仲、土茯苓、何首乌、鳖甲各15 g,山药、泽泻、丹参、桑寄生各20 g,川芎、僵蚕各10 g,水蛭粉(冲服)6 g,每日1剂,水煎服。连服25剂后,症状消失,精力充沛,纳寐佳,舌淡红、苔薄白,脉弦细。复查血脂、血液流变学均属正常范围。

4 讨 论

祖国医学虽无高脂症之病名,但历代医著中均有类似病状的描述,概属中医学“痰浊”“眩晕”“肥胖”等病范畴,对其病因,西医认为其与遗传、饮食、过量饮酒、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等有关,中老年人发病率相对较高[2]。中医不外内外两因:外因是嗜食肥甘厚味,暴饮暴食,饮酒过度,导致脾之运化失常,水谷肥甘之物过剩,不化生气血精微而生为痰湿;内因肝、脾、肾三脏虚损,导致三脏气机失调,津液等精微物质不能正常运化输布,瘀积而成膏脂。日久化热成痰,或伤阴,或耗气,损伤脉络,继而出现肥胖、胸痹心痛、中风等病症。临床辨证多归于痰湿内阻,气滞血瘀,从脾论治;肝阳上亢,从肝论治;肝肾阴虚,脾肾阳虚,从肾论治。要详审病机,标本兼治:总以补肾健脾疏肝治本,化痰除湿、活血化瘀以治标。世界各国的研究都证明高脂血症与动脉粥样硬化、心脑血管疾病的患病率及病死率有肯定的关系,强化降脂治疗可使动脉粥样硬化逆转,从而降低冠心病、脑梗死、脑出血等的患病率及病死率[3]。所以,在辨证施治基础上,选用现代药理证实具有降脂作用的药物治疗老年性高脂血症具有重要意义。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:68-73.

[2]程翔,廖玉华.炎症与动脉粥样硬化[J].中华心血管病杂志,2004,32(3):475-477.

[3]洪绍彩,赵焕堂.调脂治疗对高脂血症患者 C-反应蛋白及纤维蛋白原的影响[J].武警医学院学报,2003,36(12):177-179.