鼻内窥镜下微波治疗在鼻腔后段出血中的应用

吴春松，赖 峰

（广东省连州市人民医院，广东连州 513400）

鼻出血是耳鼻咽喉科常见病，亦属鼻科常见急症之一，轻者仅涕中带血，重者可引起失血性休克。治疗基本原则是迅速、准确查找鼻出血部位和快速、有效地终止鼻内出血。鼻腔后段出血定义为经前鼻镜检查未能发现出血点的鼻出血。对于经前鼻镜检查不能发现具体出血点的患者，长期以来传统的治疗方法通常采用凡士林纱条前和（或）后鼻孔填塞止血，由于出血部位深且隐秘，操作的盲目性较大，造成止血成功率低且患者痛苦大。我院2006年8月～2009年9月收治鼻腔后段出血患者89例，均采用鼻内窥镜下检查确定出血部位并行微波烧灼凝固止血治疗，成功率高，而且患者痛苦少，获得满意的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

鼻腔后段出血患者共89例，男57例，女32例；年龄30～72岁，平均51岁；单侧鼻腔出血80例（其中左侧出血41例，右侧出血39例），双侧鼻腔出血9例；89例患者中，45例接受治疗前曾行前鼻孔填塞，21例治疗前曾行前后鼻孔填塞，23例接受治疗前未行填塞处理。本组患者近期均有鼻出血，经前鼻镜检查均不能确定具体出血点位置，并排除由于鼻腔及鼻咽部肿瘤所致鼻出血。

1.2 方法

患者取半坐卧位，用鼻内窥镜（杭州桐庐尖端医学设备厂生产的 0°、30°、70°鼻内镜）及奥林巴斯摄像系统电视监视。用1%丁卡因加盐酸肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉和收缩鼻腔黏膜2～3次，取出棉片后，依次检查下鼻道后段、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、鼻腔顶部。如无活动性出血，吸引器清除鼻腔血迹后，若发现“火焰”状新鲜血迹或黏膜略隆起、粗糙而周围黏膜光滑，可用钝头吸引器触碰诱发出血以明确出血点。若因鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉等原因致鼻腔狭窄，鼻内窥镜进入鼻腔后段困难，应行针对性结构处理，中下鼻甲用1%利多卡因局部麻醉后骨折外移，扩宽鼻道，充分显露检查部位，以利于鼻内窥镜检查、止血，最后鼻甲复位。借助鼻内窥镜的照明、放大和观察作用，可准确地探明鼻腔后段出血的部位和局部情况，在确定出血点后，以微波治疗仪（广东省康业医疗设备有限公司，KYWB-2000型全遥控微波多功能治疗仪）烧灼止血，将微波功率调至45～55 W，每处每次治疗时间为2～4 s，用微波枪状探头先环状烧灼出血点周围组织，使黏膜变白，然后再烧灼出血点以封闭血管，烧灼面积不宜过深，探头插入组织控制在1～2 mm，治疗后在烧灼部位涂抹贝复舒软膏，术后适当使用抗生素预防感染治疗。经烧灼处理后常规住院观察3 d，无再次鼻出血者方可出院，门诊随访，如住院观察期间再次出血可再行鼻内窥镜下微波烧灼止血。

2 结果

89例患者中一次治愈84例，一次治愈率为94.4%，5例（5.6%）在治疗后3 d内再次出血，再次行上述治疗后治愈。89例患者中出血部位统计如下：下鼻道后段40例，鼻中隔后部29例，后鼻孔缘11例，鼻腔顶部9例。随访6个月，其中2人失访，其余均无复发，其中有2例发现鼻中隔与下鼻甲粘连，给予分离后未发现再次出血。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，出血原因既有局部因素（外伤、急慢性炎症、局部肿瘤等），也有全身因素（心血管性疾病、动脉硬化、凝血功能障碍等）[1]。长期以来治疗方法多采用前和（或）后鼻孔鼻腔填塞，或者血管结扎术及栓塞术，而其中又以凡士林纱条前和（或）后鼻孔填塞压迫止血最为常用，这种方法经济、实用，在各级医院均能开展，但存在填塞时和填塞后患者痛苦大，特别是老年患者难以耐受，抽取纱条时易再次出血，填塞过程长，易感染的种种不足，并且由于不能准确压迫出血部位造成止血效果不理想。特别对于鼻腔后段出血的患者，前鼻镜检查无法明确出血部位，故采用前鼻孔填塞和（或）后鼻孔填塞具有很大的盲目性，且鼻腔填塞可引起诸多并发症，增加了患者的痛苦，常出现填塞不准确或无效填塞[2]。

本组鼻腔后段出血患者均采用鼻内窥镜下检查寻找出血点。鼻内窥镜基本消除了鼻内的盲区，具有多个角度，可在直视下找到出血点，且能同时进行其他操作[3]，配合使用微波烧灼出血，从而保证止血的准确性。在鼻出血的治疗中，如何确定出血部位，是有效控制鼻出血的关键[4]。本组患者89例中，下鼻道后段出血40例，鼻中隔后部出血29例，后鼻孔缘11例，鼻腔顶部出血9例，出血部位主要为下鼻道后段及鼻中隔后部。随着鼻内窥镜技术在临床的广泛应用，越来越多的文献报道鼻腔后段鼻出血的好发部位多数位于上述部位，考虑原因与这些部位解剖结构有关。韩德民等[5]认为，鼻腔后段出血的部位，依出现频率分别为下鼻道后部、鼻中隔后下部、蝶窦前壁（后鼻孔缘）、鼻顶部。在鼻内窥镜检查时，按出血部位发生频率由高到低的顺序，仔细查找出血点，以求快速查找出血点，缩短手术过程。

微波是一种高频电磁波，利用其在生物体内引起的热效应来凝固局部组织，从而封闭小血管达到止血的目的。其特点是组织内外同时迅速升温（65～100℃）而无传热过程，表里同时凝固而损伤部位（半径＜5 mm）边界清楚，半径外周围组织反应轻微[6]。治疗时，微波功率不宜过大，单处治疗时间不宜过长，以减轻周围组织损伤及深层组织破坏，避免鼻中隔穿孔等并发症[7]。术后在烧灼部位涂抹贝复舒软膏，有促进鼻腔治疗部位愈合作用。本组采用鼻内窥镜下微波治疗鼻腔后段出血患者89例，一次治愈84例，一次治愈率为94.4%，治疗后3 d内再次出血者5例（5.6%），再次行鼻内窥镜下微波治疗后治愈。出院后定期随访6个月，其中2位患者失访，其余均无复发，其中有2例发现鼻中隔与下鼻甲粘连，给予分离后未发现再次出血。

综上所述，鼻内窥镜下微波治疗鼻腔后段出血，具有良好的疗效，并且避免了填塞造成患者痛苦大，抽取纱条时易再次出血，填塞过程长、易感染的种种不足，故鼻内窥镜下微波治疗鼻腔后段出血是一种较为理想的方法，值得临床推广。

[1]唐江凤,陈剑秋,张锁生,等.难治性鼻出血的鼻内镜检查与治疗[J].实用医学杂志,2008,24(1):44.

[2]王士礼,陈学明,张浩,等.鼻内窥镜在顽固性鼻出血诊治中的作用[J].中国内镜杂志,2004,10(7):21-22.

[3]张天虹,李云川,薛桂芬.鼻内镜下半导体激光治疗鼻腔后部出血[J].中国激光医学杂志,2005,14(3):145-149.

[4]吕宗合,周光霞,张莉.鼻内镜下对难治性鼻出血的处理体会[J].中国现代药物应用,2009,3(6):185.

[5]韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:174.

[6]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:1314-1315.

[7]陈兵,王德辉,赫崇军,等.微波治疗在边疆地区耳鼻喉科的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2003,3(2):102-103.