宫腔镜联合B超取出IUD 97例临床分析

董军响

（中平能化集团总医院妇产科，河南平顶山 467000）

宫内节育器避孕因其安全、有效、经济，被我国育龄妇女广泛接受，使用率高达70%～80%[1-2]。然而常因尾丝迷失、断裂或金属环嵌顿以及子宫因素，临床常发生常规取器失败，且容易造成子宫损伤。2003年8月～2008年8月我院收治97例常规取器失败患者，采用宫腔镜联合B超均成功取出，取得满意的临床效果。现总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组97例患者，年龄37～67岁，其中，塑料环尾丝断裂29例均未绝经，金属环取环困难者68例（其中有37例为绝经时间长、生殖器萎缩引起），均经1～2次取环失败。来自外院63例，我院34例。患者均表现为下腹坠胀不适，阴道少量出血。其中27例患者曾行第二次取环未成功，上述症状更明显。所有患者均无发热及急性下腹痛症状。

1.2 操作方法

1.2.1 术前处理 由外院转入者术前均详细询问病史并进行妇科检查，对绝经时间较长者可以口服尼尔雌醇2 mg，每周1次，共2周，可以使宫颈软化，容受性提高。所有患者均行血常规、免疫化验及心电图检查，对子宫有明显压痛或血常规检查有感染征象者，嘱其先行抗感染治疗，等待次月月经后2～7 d取环（绝经患者1个月后检查无体征即可）。所有患者术前充盈膀胱，以5%葡萄糖作为宫腔镜检查膨宫介质，压力80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.2 宫腔镜联合B超取环 常规络合碘消毒会阴，铺无菌巾、放置窥阴器，先以B超检查子宫位置、大小、宫腔线位置、IUD的类型和位置。对宫口较紧者（如绝经时间较长），可以宫颈注射2%盐酸利多卡因5 ml，并使用宫颈扩张器逐号扩宫口到6.5号，之后B超引导宫腔镜慢慢进入宫腔，仔细观察宫腔内情况，了解子宫壁有无损伤，观察子宫有无畸形、粘连、宫颈有无占位性病变等。进一步观察IUD的位置及形状、有无嵌入肌层等。对于未嵌入肌层或嵌入较浅、估计可以取出的金属环，B超引导用取环钩钩住环慢慢牵拉至宫口，若嵌顿于宫颈内口，需剪断环并用卵圆钳钳夹其中一个断端慢慢拉出；对于塑料环尾丝断裂者，可用弯钳夹持牵出，然后置镜再次观察有无残留及损伤。所有门诊取环者术中出血均少于50 ml。操作时间3～12 min，平均8 min。另有9例金属环嵌入肌层较深，2例合并黏膜下子宫肌瘤，2例合并子宫纵隔，改为住院行宫腔镜电切术。嵌入肌层者术中电切环周组织，环被游离后再以取环钩钩出金属环；合并子宫肌瘤或纵隔者同时切除，术中出血量约70 ml，手术时间15～20 min，平均16 min。

1.2.3 术后处理 门诊取环者多数有轻微下腹坠痛，少量阴道出血，均给予口服抗生素预防感染治疗3 d。宫腔镜电切者住院止血、缩宫、预防感染治疗3 d后出院。所有患者均禁性交1个月，禁盆浴半个月，1个月后随访。

2 结果

97例 均经宫腔镜联合B超取出，成功率为100%。

3 讨论

宫内节育器为生育期妇女避孕的首选方法，由于绝经或出现并发症需要取出节育器，临床常发生常规取器失败的现象，其原因多数如下：①由于塑料环时间过久，牵拉过程中尾丝断裂而取环失败，或尾丝较短缩入宫腔；②金属环上环时间过久，大部分被子宫内膜覆盖，无法探测出环的具体位置；③绝经过后未及时取出，由于绝经时间过长，体内激素水平下降致子宫萎缩、宫颈变硬，易造成节育器相对过大，引起嵌顿[3]，文献报道绝经1年以上绝育器嵌顿发生率为95.45%[4]，盲目操作易导致取器失败及损伤，或由于操作次数增多，时间过长，患者难以忍受并易出现出血及宫腔感染。故塑料环上环后6～8年，应及时更换，置金属环者应于绝经半年后及时取出。有研究报道，对绝经时间较长的患者，在宫腔镜检查前4～6 h阴道前后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg可以明显改善宫颈条件[5]。

既往无宫腔镜检查技术时行宫腔操作致子宫损伤，宫腔感染、大出血等并发症时有发生，嵌入肌壁较深无法取出者需开腹手术取出，部分患者因惧怕取环痛苦导致环长期滞留于子宫内，增加了子宫病变率，或对今后子宫出血性病变的诊断带来困难。

有研究报道，宫腔镜联合超声检查远优于单独应用超声或宫腔镜检查[6]。超声监测能清楚地显示IUD与子宫的关系，通过测量IUD与子宫底部和前后壁浆膜层的距离，可以确定IUD的位置是否正常，有无IUD断裂和残留，能揭示IUD有无嵌顿及嵌顿的程度，使术者能准确地应用微型剪在宫腔镜下剪开覆盖在IUD上的子宫内膜或浅肌层，使IUD部分暴露后再用异物钳取出[7-10]。宫腔镜检查能在直视下分辨节育环与宫腔的关系，同时发现子宫腔的其他病变并同时手术，如今已成为检查宫腔最有效和可信的方法，被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”[11]，但它不能发现埋于子宫黏膜下的IUD，与超声联合应用，对复杂手术有明显的优越性，可以避免取器损伤，减少出血，减轻痛苦。本文97例患者均为常规取器失败后改为B超引导宫腔镜下操作一次成功，无并发症发生。因此，B超引导宫腔镜下取环，尤其对嵌顿环是一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。

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