建立医保政策制定与执行的一体化机制

■ 马京琪

建立新型的社会医疗保险制度，是我国政府构建的民生工程之一。由于医疗保险制度关系到千家万户，与人民群众的切身利益息息相关，因而受到政府的高度重视和人民群众的高度关注。医院是医疗保险政策的具体实施地。地方医保政策制定者要从医院、参保人员的实际出发，兼顾医疗、患者和医保经办机构三方的利益，通过有效地宣传和协调工作，消除政策执行中的障碍，把政策制定与政策执行有机统一起来。总结多年从事基层医保管理工作的体会，我认为下面几个方面的内容需要医保相关人员给予高度关注。

1 上级有关部门出台医保政策和有关要求要充分论证其可行性，为医院医保管理部门贯彻执行创造良好条件

北京市全面实施城镇职工基本医疗保险制度已有8年多时间。作为医院的医保工作的管理者，我们最深的体会是医保办公室接到的文件多，而且来自多个上级部门，有“京医保”、“京劳社”下发的，还有卫生部、北京市卫生局以及各个区县医保局下发的，其数量每年超过百份。如此多的文件，让我们感到应接不暇。尤其是有些文件要求医院医疗保险办公室限期回应。实际上，有些问题可以做到限期回应，而有些问题则难以在规定期限内做出回应。医疗服务和医疗保险都具有敏感性很强的特点。因为上级有关部门出台的某些政策和对医院医疗保险管理部门提出的要求，大都需要做多方面的协调工作才能完成，难度很大。所以，我们建议上级有关部门在出台一项新的政策、新的要求之前，特别是对于那些政策指导性很强的文件，对其进行可行性论证是十分必要的。要充分考虑到医院医保管理部门在执行中可能遇到的具体问题，并做好相应的协调工作，为医院医保管理部门贯彻执行有关政策和要求扫清障碍，创造一个宽松、顺畅的外部环境。我们感受到，有的问题让一两家医院去找政府部门解决，成功的几率是很低的。

2 提高医保政策的社会知晓率，医保政策在实施前要让参保人员知道，有关部门要承担起政策宣传责任

在医疗保险政策实施过程中，政府医保经办机构、医院和参保人员应该具有同等的话语权。医保经办机构应该承担医保政策的宣传责任，要让医院和参保人员了解政策、理解政策。而这方面的工作目前还是一个缺陷，许多医疗保险费用报销政策文件，在实施前没有进行必要的宣传，便直接发到医院，参保患者根本不了解，更谈不上理解。医院在承担医疗工作和按医保政策对医保患者的医疗费用进行分类审核的同时，还要对患者进行医保政策的扫盲。特别是对有些报销政策，参保患者并不认同，医院医保管理人员进行解释时难度很大，甚至造成了不必要的误解。

医保政策仅靠医院的工作人员进行宣传，效果十分有限。理想的状况是，医保患者在来医院就诊之前就对医保政策有较清晰的了解，在医院得到良好诊疗的同时，又能配合医院顺利地完成医疗费用报销的各项手续。然而在我们的实际工作中，有相当数量的医保患者在就医时对医保的就医要求、报销手续完全不清楚，不仅影响了患者就医，也造成了医院就医秩序的混乱，甚至发生纠纷。为此，政府有关部门、医保经办机构和社会有关方面都应该做好医保政的策宣传工作。这不仅是创造良好医疗环境的需要，也是医疗保险制度可持续发展的需要。

3 医保政策贯彻执行中医院应有话语权

近年来的医疗体制改革进展差强人意，医政管理、物价政策的出台往往不能同步于医疗领域的技术创新。随着一些带有一定先进水平的医疗项目在医院开展起来，往往使医院的医保管理者处于两难境地。项目是有市场前景的好项目，患者也需要，但治疗费用的报销问题成为难题。如按程序完成审批手续，需要一个很长的周期；如由患者全额负担，势必加重患者的经济负担；采取变通的手段上报医保，医院又面临医保拒付的风险。与此相类似的问题还有一些药品，在临床工作中一些疾病治疗用药超出药品说明书范围的，使用方法虽得到专业学会的认可，但依然存在着医保拒付的可能。在这方面，我们认为，医院的医保管理部门应该有话语权。上级有关部门应该给医院医保管理部门留有一定的政策空间。

4 医保政策的地区差异为医院医保管理工作增添了特殊困难

目前，全国各个地区的医疗保险政策不尽相同，医疗费用报销比例以地区政策的不同各有差异。北京由于医疗资源相对集中，医疗技术等方面的优势比较明显。各家三级医院都是门庭若市，大量的患者拥挤在大医院里，挂号难、看病难已成为人们茶余饭后的议论话题。医院中的医保办公室也是外地患者的必到之处，有些人手里拿着各种当地医保部门印发的《告知书》、《通知》等，要求医院为他们提供各种单据，为他们计算全部在医院发生的各项费用，甚至要求在所有的单据上加盖医保公章。当被告知有些单据北京的医院里没有，无法提供他们所需要的单据和有些单据不能随便盖章时，往往引来不满，甚至发生矛盾。有的外地患者向我们询问他们当地的医保部门需要哪些单据才能报销，这样的问题我们是很难作出明确答复的。还有的患者要求我们把他们在门诊发生的费用改成住院结算单，因为当地医保经办机构只报销住院费用，不报销门诊费用。当被告知不能改时，医保办公室内常常会引发一场“风暴”。我们虽然同情患者，但也不能违反政策。

5 建立医、患、保之间的平等对话机制

5.1 医保政策的制定中要加强协调

政府有关部门在医保政策的制定中要加强协调，形成思想一致、步调一致。作为医保定点医疗机构，有义务在为医保患者提供医疗服务的同时协助做好医疗费用报销等各项政策的落实工作。但是，政府有关部门和医保经办机构在制定政策时应考虑到医院的医疗现状，考虑到政策实施时可能出现的问题，协调医疗、物价等部门事先解决好可能出现的相关问题，使医院执行起来比较顺畅，减少医院执行医保政策的困难。

5.2 建立医、患、保平等对话机制

政策制定部门在政策制定过程和实施过程中，应该了解民意即倾听参保人员的呼声，了解和掌握定点医疗机构的意见和建议。在与参保人员、定点医疗机构的面对面沟通中宣传政策，消除疑惑，化解矛盾，促进医、患、保之间的和谐。那种在政策制定和实施中“背靠背”的做法是不足取的。

5.3 加大医保政策宣传力度

医保政策宣传是一个长期工作，也是政府的医保经办机构最需要加强的工作。医保参保人员对医疗保险政策的了解程度直接关系到医保政策贯彻的质量。简单地说，只有医保参保人员提前掌握了现行的有关政策，在去医院就医前按照医保要求携带好就医必须的医保手册或社保卡，医院才有可能进行下一步的操作。深一步讲，医保患者要想合理地使用医保费用，避免不必要的损失，熟悉医保政策、掌握医保费用的报销内容是基本条件。随着医保覆盖面的扩大，医保政策的宣传也要加大普及力度，使参保人员一入医保就了解自己的权利和义务，医保经办机构应下沉到社区，采取多种方式方法介绍医保政策，真正把医保宣传工作做深做实。

5.4 统一全国的医保报销单据

由于各个地区的医保报销政策不同，医疗费用的报销比例等待遇标准很难统一。但是，对于报销时所需要的票证材料还是可以进行统一的。目前，北京医保要求住院患者报销时医院提供结算发票、住院费用结算单、明细清单、出院诊断证明书等材料。对于外阜患者医院应提供哪些材料，建议权威机构建立对医疗保险患者就诊门诊报销、住院报销凭证的标准，以减少医院医保办公室一些繁杂的手续，更重要的是可以避免一些人为的矛盾发生，使我们的医保工作向着有序、健康的方向发展。

马京琪：首都医科大学附属北京同仁医院医疗保险办公室主任。

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