正确理解《侵权责任法》之医疗损害责任

■ 郑雪倩 王李红 聂 学

最近，全国人民代表大会常务委员会讨论通过了《侵权责任法》，该法在我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设立专章进行规范，在明确医疗损害赔偿责任的同时，也对医患双方的行为进行了规范。体现了立法注重了医、患和社会大众的利益，是我国民法体系中的进步。可以预料，2010年7月1日起实施的《侵权责任法》，将对医疗行业产生深远影响。正确理解和适用《侵权责任法》，能够最大程度地维护医患双方利益，同时也将促进医学发展、医患和谐和社会稳定。

1 《侵权责任法》明确规定了医疗诊疗行为适用过错责任

目前，我国是遵循国务院制定的《医疗事故处理条例》来处理医疗纠纷，最高人民法院出台审理医疗纠纷案件的相关规定，实行的是部分举证责任倒置，即由医院就医疗行为没有过错及医疗过错与损害后果不存在因果关系承担举证责任。医疗事故以外的医疗过错适用民法通则。司法实践中法院诉讼采用“二元化”方式，患者方往往在鉴定“不构成医疗事故”时，申请医疗过错鉴定。法院以医疗事故判决，一方不服以医疗过错提起重新诉讼，法院以医疗过错判决，一方不服以医疗事故抗辩，结果出现反复鉴定，造成医疗纠纷的处理时间拖长，诉讼成本加大。最大的问题是不构成医疗事故的一般医疗侵权受害者的赔偿额反而高于医疗事故的受害者，违反了公平与正义的理念。尤其是部分举证责任倒置的规定，使个别法官简单地以过错推定原则审理医疗纠纷，致使一些律师和代理人采取不正当的诉讼手段，以医院非法行医和病历不真实干扰医疗事故鉴定，造成无法搞清患者损害后果与医疗诊疗行为的关系，医疗行为是否有错的事实，不利于医疗纠纷的顺利解决，医患矛盾不宜化解。医患关系的紧张，已经引起国家和社会的重视。

医学是一门探索性学科，本身存在技术缺陷，现有的医疗技术均具有双刃剑的特点，有相当部分属于“缺陷服务”，也是一种伤害性的治疗手段，但却可以实现部分治愈疾患的目的。许多患者不能等待需要治疗，所以社会接受这种缺陷医疗技术或产品，即“两害取其轻”这一特别原则。而这一点正是医疗诊疗行为区别于所有其他领域的“特殊性”所在，也是医疗法律关系区别于其他法律关系的独特性所在。

《侵权责任法》明确规定，医疗损害医疗机构承担过错责任而不是过错推定责任，就是尊重医学科学的复杂和特殊性。医疗机构医务人员不再需要承担无法举证复杂疾病的因果关系证明，不必加重心理负担，可减轻看病的压力，对于减少过度检查，缓解看病难、看病贵是有帮助的，有利于患者的利益，有利于医学事业的健康持续发展。同时，患者可以通过申请医疗过错鉴定的方式完成举证责任，医疗机构也不是不要举证，也要针对患者提出的问题进行相应的举证。这一规定把原来的双轨制即医疗纠纷案件可以以一般人身损害赔偿纠纷进行处理也可以医疗事故损害赔偿纠纷进行处理，统一为医疗过错损害赔偿责任，相应地消除了鉴定的双轨制和适用法律依据不统一的混乱现象，在减少诉讼成本、节约社会资源的同时，更有利于解决医患矛盾、消除医患对立，对医患和谐、医学发展和社会稳定必将产生长远的影响，这是我国医疗卫生立法方面的进步。

《侵权责任法》关于医疗损害责任的过错责任规定是比较全面的，规定了医疗机构医务人员只有在有过错，并导致患者有损害，损害与过错之间存在因果关系方承担赔偿责任。明确医务人员在诊疗活动中没有为患者提供符合当时的诊疗技术水平的诊疗服务，诊疗活动中未告知义务和履行书面签字而导致患者发生损害后果以及由于有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液而导致的患者的损害，医疗机构都是承担过错责任，即有过错才承担赔偿责任。一些人认为医疗机构对缺陷产品承担的不是过错责任而是严格责任，或是基于《产品质量法》中的销售者承担责任，笔者认为是对法律规定的误解。《侵权责任法》医疗损害责任一章第五十九条规定，不是表达医院是产品的销售者。产品缺陷的严格责任是产品的生产者而不是医疗机构，法律考虑患者寻找生产者较困难，为方便患者解决问题，规定了患者也可以找医疗机构，由医疗机构帮助患者找生产者承担责任。而非要医疗机构承担无过错责任。

2 《侵权责任法》明确规定了特殊情况下推定医疗机构有过错

《侵权责任法》考虑到医疗行业关系到最基本的人身权利，生命权、健康权、身体权，关系到每一个人的切身利益，也考虑到了医疗行业的特殊性、风险性、公益性和高度专业性。在规定过错责任原则以保证医疗行业持续发展和医疗服务的可及性的同时，也考虑到患者由于不具备专业知识所导致的举证能力的欠缺而规定了推定过错的内容。《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。即如果患者能够证明医疗机构存在上列行为，即说明医疗机构存在过错，不再需要患者另行举证证明医疗机构存在过错了。但是这个规定不是指民法理论中的过错推定责任原则，不是以此推定医务人员有过错就承担赔偿责任，只是患者不需要举证医疗机构医务人员有过错，但仍然需要就医疗过错与患者损害后果存在因果关系承担证明责任，患者可以通过申请医疗过错鉴定的形式由临床医学专家帮助完成因果关系的举证，只有在同时证明了因果关系，医疗机构方承担赔偿责任。如果患者不能证明推定的过错与其损害后果存在因果关系，或者医疗机构能够证明推定的过错不存在，或者推定的过错与患者损害后果不存在因果关系，医疗机构的行为仍然不能构成侵权，而不需要承担医疗损害责任。这一规定对于规范医疗机构的行为和强化患者的诉讼能力，从而救济患者的损害是有利的。

3 《侵权责任法》明确规定了医疗机构免于承担责任的条件

《侵权责任法》在强化患者诉讼能力的同时也考虑到医疗行业的特殊性，规定了医疗机构在存在患者损害后果时也免于承担赔偿责任的几种情形，即第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。这一规定充分考虑到医学的特殊性即医疗行为需要医患双方的配合，如患者需要如实告知病情、配合诊疗活动、检查治疗的进行，如果在患者不配合诊疗的情况下仍然要求医疗机构承担损害赔偿责任，对医疗机构有失公平；紧急抢救垂危患者时，由于时间紧急，病情危重，医疗机构制定和执行诊疗方案的时间极其欠缺甚至完全没有，此时只能要求医疗机构尽到合理诊疗义务；要求医疗机构提供超越当时诊疗水平的诊疗服务，无疑也是强人所难。因此，法律明确规定满足这三个条件之一且医疗机构不存在过错时，医疗机构不承担侵权责任；如果是满足这三个条件之一同时医疗机构也存在过错且医疗机构的过错与损害后果存在因果关系，医疗机构仍然要承担相应的赔偿责任。

4 《侵权责任法》明确规定了医疗机构告知义务的对象内容和范围

《侵权责任法》以法律的形式明确了医务人员应当向谁告知、如何告知，明确接受医务人员告知的对象是患者本人，在本人不能理解告知如患者年幼、神志不清或者不宜接受告知或需要保护性医疗时，应当向近亲属告知；另外在此法律中明确将医务人员的告知义务分为口头和书面。口头告知患者病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意并签字。同时，对医务人员告知的内容作了限定，现实中，患者在就医时会面临许多的问题，如果对医务人员的告知义务内容范围无限定，法律无标准，就会加重医务人员的工作压力，加重医务人员的法律责任，与中国医疗服务客观现实不符，也会带来医患矛盾的增加，不利于患者的就诊。规定医务人员限制告知义务的同时，也应强调患者自主就医权利，患者要关注自己健康，主动向医生询问与治疗相关的问题，积极参与治疗，而不是被动地等待医生的告知，这样有利于医患之间的沟通和密切配合，有利于医患关系的改善。

5 《侵权责任法》对医疗机构医务人员的行为进行了规范

《侵权责任法》第五十六条规定，目的在于防范患者损害后果的出现，规定在一些特殊情况时，如患者本人神志不清，而不能取得患者本人或近亲属意见的，或者在患者有救治的可能时，其家属做出的决定有损患者本人利益时，医疗机构为抢救患者生命，有权在经过负责人批准以后，立即实施相应的医疗措施，如手术、特殊检查、特殊治疗。“不能取得”这一用词的含义的规定可以解决现实中医务人员实施诊疗行为中的困惑，有利于患者生命权、健康权、身体权这些根本权利的维护，有利于医疗机构正常的履行救死扶伤的法定义务。

第六十一条以法律的形式规定医疗机构书写保管病历义务的同时，也赋予了患者查阅复制病历的权利，明确患者复印病历的范围，既体现保护医生真实书写病历内容的医学价值，也要解决患者医疗信息不对称问题，让患者了解自身病情，促进医患的沟通和理解。

第六十二条特别规定了医疗机构和医务人员要保护患者隐私义务。将保护患者的隐私上升到法律层面，是因为医疗行业职业特点决定了医疗机构和医务人员能够掌握患者的大量隐私信息，如家庭住址、电话号码、身体缺陷、所患疾病等等，医务人员应当有这种法律意识，尊重患者的权利。对隐私的保护程度在某种意义上面体现了社会的文明程度，作为具有较高素质的医务人员，更应当注意对患者隐私的全面保护。

第六十三条制定的实质是对现实诊疗中过度检查，进行的法律倡导性禁止规定。这一条明确指出医务人员构成不必要检查的条件，即是违反诊疗规范。根据这条规定，按照诊疗常规应当进行的检查不属于不必要的检查，医患双方都应当正确理解这一规定，医务人员要站在患者立场，约束自己行为，严格按照诊疗常规和循证医学的要求为患者进行检查和治疗，客观地实施必要的检查，防范其他利益驱动出现的不必要的检查，节约医疗成本。患者要正确理解医务人员的诊疗行为，不能以检查后没有阳性指征，就认为是医务人员过度检查。真正理解立法的初衷和正确的使用法律。

6 《侵权责任法》对患者的行为也进行了规范

《侵权责任法》第六十四条强调医务人员的合法权益受到法律保护而规范患者行为。这一条明确宣布，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。因此，患者受到医疗损害后应当依法维权，对于采取非法手段损害医疗机构和医务人员合法权益的“医闹”，医务人员有权运用法律武器维护自己的合法权益，根据相关法律规定要求承担法律责任。此外，在《侵权责任法》第六十条关于医疗机构免于承担责任的几种情形的规定中，第一项：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，实质上也是规范患者行为，患者应当配合诊疗行为的顺利进行，否则需要自行承担损害后果。

综上所述，《侵权责任法》通过对医疗损害赔偿责任和医疗机构行为、患者行为的规范，明确了医疗机构和患者的权利义务和医疗机构的责任，对于维护医患双方的合法权益、和谐医患关系乃至于促进医学发展，必将产生深远的影响。我们应当正确理解《侵权责任法》，正确适用《侵权责任法》，医疗机构依法行医，患者依法维权，司法机关依法解决纠纷，从而最终实现医疗行业的持续健康发展和社会福利的整体提高，促进医患和谐、社会的和谐稳定。