彩超监测糖尿病患者与非糖尿病患者内瘘血管情况的对比研究

冉 虹 谢 波*

1 广州市第一人民医院功能检查科（510180）

2 广州中医药大学第一附属医院（510405）

血液透析是肾功能衰竭患者的肾脏替代疗法的主要方法之一，而桡动脉与邻近浅表静脉吻合的自体动静脉内瘘因为符合长期血液透析所需要的血管通路基本特征而被临床广泛使用。近年糖尿病患者人数迅速增长，糖尿病肾病引致肾脏功能衰竭的患者也在透析患者中所占比例越来越多。广州市第一人民医院对糖尿病患者及非糖尿病患者进行分组检查，观测达到两组患者自体动静脉内瘘术前、术后数周血管内径、厚度及血流量的改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006年1月至2009年12月来自广州市第一人民医院住院患者或血液透析室的终末期肾病患者，糖尿病患者11例，其中男性7例，女性4例，非糖尿病患者18例，其中男性12例，女性6例，年龄56～81岁，平均年龄（64±11.3）岁。

1.2 使用器材

使用超声仪为GE公司的Logiq7彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率8～12MHz。

1.3 方法

1.3.1 超声检查方法

患者仰卧位，危重患者必要时改变仰卧位方向，即头足换位，使受检侧肢体靠近检查者，受检侧肢体略外展，充分暴露人工动静脉内瘘侧肢体。先用两维扫描显像，检查供应动脉、吻合口、引流静脉，测量供应动脉及引流静脉内径。观察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狭窄及血管周围有无异常回声。然后彩色血流成像，以管壁为参照调节声速-血流夹角，血流夹角调节30°～70°，观察血流通畅性、有无充盈缺损，测量吻合口血流量[1-3]。

1.3.2 统计学方法

本研究所涉及数据均经SPSS 13.0软件进行处理，测量数据均以（±s）表示，计量资料比较采用t检验；以P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

两组人工动静脉内瘘均成功，血流通畅。术后超声图像表现为桡动脉内为红色搏动性层流，近瘘口处血流加快，阻力降低；瘘口处为五彩镶嵌血流；头静脉内径增宽，最宽达8mm，呈动脉化频谱。

于术后1d、1、3、4周及半年分别测量瘘口处血流量及瘘口内径得数据如下（表1）。在自体动静脉内瘘术后3周，非糖尿病患者组瘘口内径及血流量均与糖尿病组有明显差异。

3 讨 论

超声检查，特别使彩色多普勒超声检查对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助。它可以在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉的显示率，并对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少血管手术失败。

在动静脉内瘘术后，血流量为通路是否开发的最好预示。有多种方法通过直接或间接地评估通路血流量来评估瘘管功能。常用的方法如超声稀释法、电导度稀释法、温度稀释法等，但多为透析中使用。彩色多普勒超声对内瘘的检查是在非透析时间通过对肱动脉进行血流量测量来评价瘘的功能。

近年来，彩色多普勒血流显像（CDFI）已在临床上广泛应用，为解决以上的难题提供了新的研究方向。彩色多普勒血流显像的原理是在多普勒技术的基础上，对血细胞与探头之间相对运动产生的频移信号加以彩色编码从而对血流进行显像，是一种无创性的、可重复的、无辐射的、使检查简明易懂的技术，而且用高频探头可以探测表浅血管，检测低速血流，敏感度高。理论上7.0MHz的探头在近场的分辨率为0.102mm，而电子游标测量的精确度也可达0.1mm，它能准确的测出动静脉血管的位置、管径、管壁情况、血流速度及动静脉间的距离，可以计算血流量。近年国外学者的研究均一再证实了彩色多普勒超声检测对自体动静脉内瘘的建立和监测十分重要[1-12]。并对拟行动静脉内瘘的血管参数要求（血管内径、走行及属支、动脉的内-中膜情况、静脉的扩展能力、血管的通畅情况等）及术后超声测量动静脉内瘘血流量的低限值有了具体的量化指标。

国内外有文献显示[1,13,14]，自体动静脉内瘘瘘口血管内径和血流速度均于术后当日即见猛增，术后第3周起开始稳定，术后血管壁厚度的增加比较缓慢，也于第3周开始稳定，瘘口内径一直相当稳定。可见规律性的瘘管穿刺至少应在手术3周后开始。这与我们观测的非糖尿病组患者数据相吻合。

在术后第1天、第1周、第4周及半年，糖尿病组自体动静脉内瘘瘘口的血管内径和血流量均与非糖尿病组没有明显差异；但我们发现在第3周时，糖尿病组自体动静脉内瘘瘘口的血管内径和血流量均与非糖尿病组出现了明显差异，未能达到非糖尿病组的水平；说明在术后恢复的过程中，糖尿病组患者的血管瘘口的成熟时间较非糖尿病组长。糖尿病患者本身对伤口愈合产生影响主要有以下原因：①致感染因素增多；②免疫功能下降；③组织修复能力减退。组织修复能力的减退是指糖尿病患者的血管病变使营养物质供应出现障碍，降低局部组织的修复能力，因血糖升高导致细胞的代谢异常，伤口处纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的抗张强度不足，当伤口愈合时，缺少一种来自血小板的生长因子，导致伤口愈合延期。本研究认为瘘口处血管修复时间较非糖尿病组长与这个原因是有关系的。

综上所述，本研究认为非糖尿病组患者在自体动静脉内瘘术后约3周时间内瘘血管可达成熟稳定状态，而糖尿病组患者则需要大约4周的时间才可以达到成熟稳定状态。但是本研究中的观测样本还不足够多，确切结论的验证有待大样本量和长期深入的研究。

[1]唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007:283-291.

[2]National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access,update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(1 Suppl 1):S137–S181.

[3]Parmar J,Aslam M,Standfield N.Pre-operative radial arterial diameter predicts early failure of arteriovenous fistula (AVF) for haemodialysis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007, 33(1):113-115.

[4]Wiese P,Nonnast-Daniel B: Colour Doppler ultrasound in dialysis access[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(8):1956–1963.

[5]Pietura R,Janczarek M,Zaluska W.Colour Doppler ultrasound assessment of well-functioning mature arteriovenous fistulas for haemodialysis access[J].Eur J Radiol,2005,55(1):113-119.

[6]Basile C,Ruggieri G,Vernaglione L,et al. The natural history of autogenous radio-cephalic wrist arteriovenous fistulas of haemodialysis patients: a prospective observational study[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(5):1231-1236.

[7]Korten E,Toonder IM,Schrama YC,et al.Dialysis fistulae patency and preoperative diameter ultrasound measurements[J].Eur J Vasc Endovasc Surg.,2007,33(4):467-471.

[8]Planken RN,Keuter XH,Hoeks AP,et al.Diameter measurements of the forearm cephalic vein prior to vascular access creation in end-stage renal disease patients: graduated pressure cuff versus tourniquet vessel dilatation[J].Nephrol Dial Transplant.,2006,21(3):802-806.

[9]Vascular Access Society guidelines[OL].http://www.vascularaccesssociety.com/ guidelines.

[10]Malovrh M.The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas for hemodialysis[J].Semin Dial,2003,16(4):299-303.

[11]Eugster T,Wigger P,Bolter S,et al.Brachial artery dilatation after arteriovenous fistulae in patients after renal transplantation: a 10-year follow-up with ultrasound scan[J].J Vasc Surg, 2003,37(3):564-567.

[12]Malovrh M.Non-invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous ?stulas for haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,1998,13(1):125-129.

[13]张韵华,徐智章,刘利民等.彩色流速流量定量测定动静脉内瘘流量的临床初步应用[J].中国超声影像学杂志,2000,9(2):114.

[14]佘亚鹏,赵新民等.彩超监测24例尿毒症患者动静脉内瘘的回顾性研究[J].中国实用医刊,2008,3(5):29-31.

[15]李晨,张红,杨德民等.高频彩超在尿毒症患者动静脉内瘘术前的应用[J].中国血液净化,2008,7(7):363-365.