中医证候规范化研究述评*

丁成华，冯 磊，程绍民，方 芳，石 强，方华珍，兰 佳，陈 琴

(1.江西中医学院，江西南昌 330004;2.南昌新建中医医院，南昌新建 330100)

1 引言

辨证论治是中医学理论的基本特点，也是中医学的特色和精华。辨证是论治的前提，只有辨证准确，才能施以正确的方药，收取良好的疗效。由此可见，证(即证候)是中医诊疗的关键与实质所在。然而长期以来，对证候的认识依赖于传统四诊方法收集临床资料，再通过医生医疗实践积累的经验来观察与判断，易受其个人主观因素的影响，存在较大程度的经验性和模糊性，且不够规范，缺乏权威的、公认的、共同遵循的标准，这种状况正在阻碍中医临床与科研的发展。

2 现状

规范化是一门学科成熟的特征，而中医学的规范化是中医迈向现代化和科学化的前提条件，中医的规范化势在必行，其中证候的规范化研究显得尤为重要。在这个思路的指导下，很多学者在证候规范化研究方面做了大量的探索，包括证候概念、证候命名、证候分类以及证候诊断标准等多方面的规范化研究，取得了许多成绩，呈现出一种良好的发展态势。现将近年来中医证候规范化研究的现状作一概述。

2.1 证候概念的规范

2.1.1 症状概念的规范 以证为核心的辨证体系，是以症为据，从症辨证的，要想规范证的概念，首先得规范症。中医学中，广义的“症”是指包括症状、体征在内的所有临床表现，既是诊病、辨证的主要依据，又是证的构成基础。其规范化对诊断标准的完善、临床疗效的评价以及推断预后等具有重大意义。在症状信息的采集方面，应该进行严格的质量控制，检测症状信息采集表的信度、效度[1]，详细界定四诊信息的采集方法、采集步骤和注意事项，并结合网络信息和多媒体技术实现规范化、程序化[2]。症状名称的规范，应使用适合当今语言习惯的、统一的名称，采用单一意蕴的词组，与病理描述剥离[2]。用规范的术语来正确诠释症状，还应该纳入实验室检测指标，作为四诊资料的延伸，明确其辨证意义，计量刻画症状对病、证素、证的诊断贡献度，避免使用定向诱导症状名等[3]。另外，为了提高临床辨证和辨病的诊断水平，应当建立常见症状的鉴别诊断学，进而确定每一症状对有关病、有关证的诊断贡献度，即对各症与病、证之间的诊断关系进行计量刻画，建立起中医计量诊断学[4]。还有学者认为，症状规范化的本质在于寻找出当时能够表示其症状本质特征的最小化属性集。对于同一症状、不同的医家、不同的时期可能会从不同的角度进行描述，从而使得这个症状具有不同属性的修饰语。而所谓的规范化，是要寻找出(或者分析出)在当时能够表示这个症状本质特征的最小化属性集，并将结果反馈于临床，供临床医师参考[5]。因此，需要在继承的基础上，突出中医特色，按照中医学自身的特点，结合现代医学、运用现代科学知识和技术手段，仔细探讨中医诊断学症状的特点，进行认真的研究，不急不躁，分阶段、分步骤地逐步实现中医诊断学症状的规范化[6]。

2.1.2 证候概念的规范 在1986年的“全国中医证候规范研究”会议上，初步对“证”的概念做了界定:证候是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以某些相关的脉症，不同程度地揭示病因、病位、病势等，为治疗提供依据。全国科学技术名词审定委员会2004年公布的《中医药学名词》规定，证是“对疾病过程中一定阶段的病变、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括。”而证候则是“证的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。

近年来，国家相关部委对证候研究十分重视，对相关课题给予了资助，很多课题组对证候概念提出了新的诠释，如证候“是对疾病病理生理变化的整体反应状态的概括，是一个多维多阶段多变量的复杂系统”。证候“具有‘内实外虚’‘动态时空’和‘多维界面’的特征”[7]。证候在“内实外虚、动态时空、多维界面”的特点中体现出“高维性”，即证候诊断资料的高维性、证候构成要素的高维性、证候诊断方法的高维性和证候演变的动态时相性”[8]。“证候的共性特征，其核心是内实外虚……‘内实’部分指寓于诸多个性之中的共性;‘外’则是表现于外的个体化症状信息的集合。动态时空是指证候的发展变化而言。证候是一定时点与一定状态的产物，时间在推移，状态在变化，证候就有可能发生由此及彼的改变”。“‘多维界面’指证候的构成及相互关系而言。‘维’是指组成证候的各种要素，‘面’是指证候可供医生观察的显现，‘界’则是一证候与他证候之间的分水岭。证候的‘多维界面’与‘内实外虚’、‘动态时空’的特征可分而不可离，贯穿于证候始终”[9]。由上可见，证候概念的研究正处于不断的发展前进中。

2.2 证候命名的规范

现在的教科书上所列的证候名称种类繁多，同一种证候可以有几种名称，这主要是由于证候的命名方式不一致造成的。对于证候名称应该如何规范，学者们的意见并不一致。秦玉龙[10]从信息学的角度提出在建立中医信息系统的基础上，区分中医专用字词常用程度的等级，筛选出中医专用字词规范方案，从而确定规范统一的中医证候名称。吴承玉[11]认为，证候命名应体现证候概念内涵，反映病变某一阶段病因、病位、病性等内容，揭示疾病阶段性的主要矛盾和不同疾病的共性矛盾，为临证立法、处方、用药提供客观依据;徐涛[12]则认为，证候的命名应遵循科学性、实践性、传统性、精炼性的原则;申春悌[13]根据临床实践提出，目前的“四字”证名很难反映疾病的病性、病位、病理，欲明确各证证名的定义及其内涵外延，须按照脏腑病位、病因、病性、病机的原则采用“八个汉字”规范证名。李晶[14]认为，证候的命名要充分考虑“概括性与准确性统一、阶段性与方向性统一、共性与个性统一、实用性与理论性统一、继承性与创新性统一”。朱文锋[3]指出，证名的命名应当明确病变所在的主要位置，一个规范的证名，病性绝不可少。证候的命名应尽量按照同一的标准进行规范，不得为炫新而标异。命名应符合证候的概念，尽可能地包含证候概念的内涵，如病变部位、病因病机、病变性质等。根据该证候的名称，应有相对应的、具有中医基础理论知识支持的治法、方药，并有较好的治疗效果。规范后的证候名称，应在最大限度内界定它的内涵与外延[15]。但到目前为止，还没有形成统一的标准。

2.3 证候分类的规范

中医在长期的发展过程中，形成了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等8种辨证方法。目前尚无统一的分类方法，各家观点不尽相同。徐进秀[16]认为，确定证候的分类体系必须遵循三个原则:①必须使所分出的类别名称与其内涵相对应，保证各子项之和正好与母项相等;②证候分类必须有一个统一的标准，如按传统的八纲辨证、六经辨证等分类，还是按现代学科来分类，分为内科证候、妇科证候等，抑或按脏腑组织部位分类;③兼顾传统性与科学性的结合，应以传统的分类方法为主，结合现代医学的科学分类方法及逻辑方法，将中医证候分为层次分明、门类齐全、科学实用的证候模式。李方玲等[15]认为，由于疾病的复杂性，不可能用一种辨证方法概括临床中所有的疾病。证候的分类应分级进行，根据目前的临床实际情况，一级分类为内科、外科、妇科、儿科等科证候为好。二级分类如内科系统疾病的证候分类科分为外感、内伤两类;内伤疾病类的证候又可分为心、肝、脾、肺、肾脏腑兼证、脏脏兼证等证候。王庆其[17]主张，从疾病最基本的病理变化为着眼点作为证候分类的基点，以避免各科之间交叉重复和叙述上的困难，并将证候分为阴阳气血营卫津液证候、脏腑证候、经络证候三大类。韩丽萍[18]提出，统一证候分类框架拟分四级:第一级首分表里;第二级表证按六淫证候划分，里证按虚实证候划分;第三级虚证依人体正气名称划分，实证按邪气性质划分;第四级虚实各证分别按脏腑划分。

2.4 证候诊断标准的规范

由前可知，目前证候的名称、分类尚不统一，所以相应规范化的证候诊断标准亦无从谈起。众多学者提出了各自有益于完善证候诊断标准的见解。尹必武[19]提出，证候诊断标准必须是在病证结合的前提下，清晰地认识和分别找到定因、定位、定性三个方面的症状(或症状群)，综合概括。秦玉龙[10]认为，以病为经，以证为纬，病证结合研究更能从疾病的整个发展过程中正确地把握证的本质。实际上，中医的“证”多是依附于某种疾病的，如果不论西医的“病”而只谈“证”，容易忽视疾病固有的演变过程和发展规律，致使可信度下降[20]。李方玲[15]认为，首先应从古代文献中挖掘、归纳出中医的基本证候，分析病因、症状、体征、舌、脉等的构成情况。在此基础上，应用临床流行病学的方法，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究，对获取的证候资料进行数理统计分析，以了解证候诊断标准中的病因、危险因素、症状、体征、舌、脉间的相关性。在不断修正标准的基础上，通过反复的前瞻性研究，最终确定证候的诊断标准。

从定性描述走向定量分析是科学发展的一般规律，近年来对各种疾病的证候诊断标准量化研究取得了初步成果。龚燕冰等[21]对近年来的中国中医期刊有关中医证候的数理统计方法进行汇总，发现目前用于中医证候研究的量化及统计学方法主要有:专家问卷、多因素回归分析、最大似然判别法、Logistic回归、因子分析、主成分分析、典型相关分析、结构方程模型等。认为现阶段证候研究过程中比较理想的方法是根据研究目的，首先从临床入手，在临床研究取得一定研究成果后，选择几种统计方法联合运用。袁肇凯等[22]以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证作为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法对中医心病气血证候进行了计量诊断研究，建立了“计量诊断指数表”。李志更等在文献研究的基础上，通过多中心、大样本的临床横断面调查，制定出中医症状加权积分法，考虑到临床症状体征轻重程度量化分级、权重、主症与次症相结合，为临床诊断提供了一种可以应用的方法。吴承玉等随机抽取肝系证候病案资料，利用统计学方法，进行Logistic逐步回归，建立回归方程。在每一证型的数据拟合过程中，经过信息相关函数矩阵、偏回归系数等数学分析，对各症状的合理性、权重和赋值进行论证，得出肝系证候各证型的多元回归方程，以达到肝系证候的规范和标准。

3 问题

综上所述，目前中医的证候规范化研究凭借现代科学技术已经取得了阶段性的成果，但也存在不少问题:①对于证候本质研究中，简单的实验室数据能否阐明证的本质，证候动物模型能否真正地反映人体证候特征;②很多疾病的中医证候诊断缺乏统一的标准。历来证候的诊断标准都是依据专家经验模糊判定，缺乏对证候的全面认识，诊断依据有随意性，诊断标准多样，各标准之间差异较多，很难全面认识证候的量变和质变状态，忽视症状对证候诊断的不同价值，同时也存在辨证依据不全面的缺陷，因此相关研究的可信度较差，影响科研的可重复性;③证候诊断标准建立的方法学的应用有待进一步提高，一些方法在运用的合理性上还有待商榷。如很多相关研究应用逐步回归分析方法筛选相关证候，这种方法实际上是建立在只有一种证候组合状态(即最佳的证候组合状态)的假设基础上，而临床上某一证候则往往表现为多种的证候组合状态，因而分析的结果就可能导致相关证候的少选或漏选。

4 展望

有鉴于此，中医证候规范化研究应该在认真总结已经取得经验的基础上，继续积极探索，对现阶段存在的一些主要问题，运用现代科学技术方法进行更有针对性的研究，以提高研究水平。

首先，要打好规范的基础，加大力度对证候、症状、诊断标准进行规范，建立完整的、客观的、统一的量化诊断标准。其次，在方法学的应用上，应在中医整体思维方式的指导下，结合临床流行病学、模糊数学等学科知识，筛选最恰当的分析方法，以确保研究方法的正确性。再次，对于证候本质研究上，应在中医基础理论指导下进行，不能一味地追求特异性指标。类型上应着重于中医临床常见病的研究，获得丰富的临床第一手资料，才能更加贴近证候的本质。

我们相信，随着中医证候的规范化研究不断深入，必然会使中医学理论不断发展和完善，中医药疗效不断提高，从而推动中医药现代化、科学化和国际化。

[1]闫丽芳.试论中医症状的规范[J].新中医，2008，3(7):427-428.

[2]王明三.应重视症状规范化的研究[J].山东中医杂志，2008，27(5):692.

[3]朱永华，朱文锋.中医症状的规范化研究[J].湖南中医学院学报，2002，22(3):35-37.

[4]刘旺华，朱文锋.中医症状若干问题的思考[J].中医杂志，2007，48(6):555-556.

[5]成福春，方肇勤，朱抗美，等.利用信息技术促进中医证型的规范化[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(4):241-242.

[6]殷鑫，李惠芹.中医诊断学症状规范化的研究[J].陕西中医学院学报，2007，30(6):7-8.

[7]郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26(2):5-8.

[8]李梢.从维度与阶度探讨中医证候的特征及标准化方法[J].北京中医药大学学报，2003，26(3):1-4.

[9]王永炎.完善中医辨证方法体系的建议[J].中医杂志，2004，45(10):729-731.

[10]秦玉龙.从信息学的角度论中医证候规范化研究[J].天津中医药，2003，20(6):35-38.

[11]吴承玉.统一、规范中医辨证体系—证候辨证系统研究[J].中国中医基础医学杂志，2001，7(4):25-27.

[12]徐涛，吴承玉.中医脾系证候的规范化研究思路与设想[J].南京中医药大学学报，2002，18(5):264-265.

[13]申春悌.中医临床脏腑辩证研究的思路和方法探讨[J].江苏中医，2001，22(4):123-126.

[14]李晶，赵莉娟.证的规范化研究临证意义及思路[J].中医药学刊，2003，21(6):938-939.

[15]李方玲，梁嵘.对中医证候规范化研究的探讨[J].辽宁中医杂志，2006，33(4):683-684.

[16]徐进秀，焦安钦.中医证候规范化研究的思路与设想[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(4):261-265.

[17]王庆其.对证候若干问题的探讨[J].中国医药学报，1995，10(6):4-7.

[18]韩丽萍.建立统一分类体系的探讨[J].陕西中医，1998，(8):353-354.

[19]尹必武.证候临床诊断标准规范刍议[J].中国医药学报，2000，15(3):6-9.

[20]赵慧辉，王伟.病证结合证候模型研究基本思路[J].中华中医药杂志，2006，21(12):762-764.

[21]龚燕冰，倪青，王永炎.中医证候研究的现代方法学述评(二)——中医证候的量化及数理统计方法[J].北京中医药大学学报，2007，30(1):5-8.

[22]袁肇凯，范伏元.中医心病气血辨证临床症征计量诊断研究[J].中医杂志，1999，40(5):302-304.