脏腑表里相合理论研究

郜 峦，王 键

(1.安徽中医学院，安徽合肥 230038;2.北京中医药大学，北京 100029)

脏腑表里相合理论是中医理论体系的重要内容，也是中医学藏象学说的重要内容之一。从《黄帝内经》至近代医家的多种论著，都强调了脏腑表里相合关系。脏腑表里相合理论是中医学整体观念和辨证论治的特色赖以发挥的重要基础理论之一。与西医学相比，中医运用脏腑表里相合理论指导临床治疗疾病有不可替代的优势。

1 脏腑表里相合理论内涵及研究现状

1.1 脏腑表里相合理论内涵

中医学的整体观念认为，人体的脏与腑之间存在着阴阳表里相合的关系。脏属阴，腑属阳，阴主里，阳主表。一脏一腑，一阴一阳，一表一里，相互配合，形成了脏腑之间的密切关系，这种关系通常被称为“脏腑相合”。

脏腑表里相合理论的渊源可以追溯到《内经》时代，如《灵枢·本输》所说:“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱。”主要指的是脏腑之间在经脉的相互络属和生理功能上的相互配合。同时有研究着重指出[1]，脏腑相合的表里关系也属于中医“四时五脏阴阳”整体观的一部分，这种关系的生理机制和病理变化又都受到四时阴阳变化的影响。人生活在自然界中，五脏应四时，四时与五脏相通应，从而构成以五脏为中心的五大功能活动系统，这样就形成了天人内外相应的统一体。基于此，有学者认为脏腑相“合”，一是指脏腑之间功能活动的相互配合，再者是指必须“合”于四时阴阳，这就是脏腑表里相合关系的基本内涵。

1.2 脏腑表里相合理论研究现状

具有表里关系的脏腑之间，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上相互影响。在病理情况下脏病可影响于腑，腑病也可以影响到脏，邪气沿着表里相合的经脉传变，由表入里，由浅到深，由腑及脏，导致一些疑难、危重疾病的发生。脏病及腑，多为邪气向愈;腑病及脏，则为病情加重;而脏腑同病，则往往见于病情复杂之疾病中。

目前，研究工作者对脏腑相关的研究日益重视，有学者[1]从理论、生理、病理、临床多角度展开论述，有学者[2]根据《内经》有关论述，提出中医基础理论中关于脏腑相表里的结构基础，系基于相表里的脏腑之间存在5种方式的经络联系:即经脉相互属络，络脉加强相互体表联系，经别加强相互体内联系，六合关系，循环路径上表里相贯。因此，构成特定脏腑之间的密切联系，从而决定了一脏一腑相表里这种特定生理配合关系。在各对脏腑表里关系上，以肺与大肠相表里关系的研究居多。如王今达等[3]首次根据该理论开展了急腹症肺损伤等临床研究获得成功并推动了全国的研究活动。目前该理论在临床、实验中都有很多研究，当前的基础研究[4]已经从分子水平上提示肺与皮肤、大肠之间可能存在着内在联系，证实了中医学“肺外合皮毛”及“肺与大肠相表里”的重要理论。

2 脏腑表里相合理论渊源及其临床应用

脏腑表里相合理论体系包括肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱5对脏腑之间的相互关系。生理上脏腑之间通过经脉的相互络属和功能上的相互配合，构成脏腑表里相合关系。而在病理上二者亦可相互影响，可以脏病及腑，亦可腑病及脏。因此，在临床治疗中可以分别运用脏病治腑、腑病治脏、脏腑同治等不同治则治法。下面就从文献角度，对历代相关文献进行梳理，对脏腑表里相合关系的理论和临床应用分别加以分析阐述。

2.1 肺合大肠

2.1.1 经脉络属与理论联系 肺为脏，属阴，大肠属腑，属阳，两者相距甚远，但由于手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，构成脏腑表里关系。因此二者在生理病理上有密切关系。经脉络属上在《灵枢·经脉》有云:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口”，“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下隔，属大肠。”

生理功能上肺与大肠通过升降出入的气化功能和津液的敷布，使两者保持着正常的功能。大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气亦随之而降，以发挥其传导功能。肺主通调水道，能输布津液以滋润大肠，肺主宣降能助大肠传导功能;而大肠的通畅有利于肺气的宣降。如《太平圣惠方》说:“大肠，肺之腑也，为传导之腑，化物出焉。水谷之精，化为血气，行于经脉，其糟粕行于大肠也。肺与大肠相表里，而肺主气，其候身之皮毛。”

病理上，一方面肺气不降，肺燥津伤，肺气虚弱等皆可导致大肠病变。肺气不降，大肠传导受阻，出现便秘。如《疫疹一得》:“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”肺脏蕴热，肺脏虚寒，都会导致不同病变。《中西汇通医经精义》甚至提出“凡大肠病，皆从肺来”。同时，大肠病变亦能影响到肺。

2.1.2 验案举隅——程从周《程茂先医案》汪让之婢者，年约十五六岁，病数日方延余过诊。乃至房门外，即闻喘声如雷，举家惶惧，且发热，浑身叫疼，耳且聋，问之多不解应，六脉细数而浮，大便五日未通。余先用加味麻黄汤一剂。次日再诊时，在榻边方微闻喘急之声，乃再以清金之剂加酒大黄，大便随通一两次，而病退矣。后以清热化滞调理而安。然此症内外俱实，余故先取其标，而后取其本，乃急则治标之意也。

2.2 心合小肠

2.2.1 经脉络属与理论联系 心居胸中，小肠居腹，两者亦相距甚远，但心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。经脉络属正如《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下隔络小肠;”“小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆，络心，循咽下隔。”

生理状态下，《医经精义》中指出:“心合小肠，小肠者，受盛之府。手少阴心经与手太阳小肠经，脉络偱行，相互表里……小肠中所盛者，只是食物，乃阳质也，饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液以出于连纲，遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处。”心主血脉，为血液循行的动力和枢纽;小肠为受盛之府，承受由胃腑下移的饮食物进一步消化，分清别浊。心火下移于小肠，则小肠受盛化物，分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中，将清者吸收，通过脾气升清而上输心肺，化赤为血，使心血不断得到补充。

病理上，心与小肠相互影响，心火可下移于小肠，使得小肠不能泌清别浊，出现小便赤短淋沥，甚者尿血。如《诸病源候论·血病诸候》有“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也”。同时，小肠实热亦可上熏于心，影响心主神明的功能。若小肠分清别浊功能失司，会导致津液水饮停聚，上迫于心，而见痛而多唾。

2.2.2 验案举隅——吴篪《临证医案笔记》腾榆桥溺血半年。询其溺孔不痛，而血随溺出。诊脉洪数有力，此由焦心劳力、厚味酒浆过度，以致心火热甚。心与小肠为表里，心热则小肠亦热，故便赤溺血。即投导赤散加赤茯苓、车前子、炒山栀以清心凉血，使热从小水而出，则血自止。盖小肠为丙火，心为丁火，心热泄小肠，釜底抽薪之义也。

2.3 肝合胆

2.3.1 经脉络属与理论联系 在解剖上，肝胆紧密相连。《难经·五十九难》:“胆在肝之短叶间。”胆为中精之府，内藏精汁，源于肝，如《脉经》所说“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。经脉络属上在《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯隔，布胁肋”，“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，下颈合缺盆以入胸中，贯隔络肝属胆”。

在生理功能上，肝主谋虑，胆主决断，肝胆互济。气机升降上，肝升胆降，相辅相成。如《医学求是》中有:“胆为腑阳，肝为脏阴，是阴必升，是阳必降，肝气左升，胆火右降。”在病理上，肝胆同病较多见。如《温病条辨·中焦》:“肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆动，胆动而肝即随。”如肝气热则胆汁外溢，《素问》中有“肝气热，则胆泄口苦筋膜干。”肝咳日久，亦可累及于胆。

2.3.2 验案举隅——张锡纯《医学衷中参西录》 邻村李姓妇，年近四旬，得胁下疼证。病因:平素肝气不舒，继因暴怒，胁下陡然作疼。证候:两胁下掀疼稍愈，心中时觉发热，恶心欲作呕吐，脉左右两部皆弦硬。诊断:此肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作疼也。当平其肝气泻其胆火，其疼自愈。处方:川楝子八钱，捣碎，生杭芍四钱，生没药四钱，生麦芽三钱，三棱三钱，莪术三钱，茵陈二钱，龙胆草二钱，连翘三钱，磨取生铁锈浓水，煎药取汤一大盅，温服。效果:煎服1剂后其疼顿止，而仍觉气分不舒，遂将川楝、三棱、莪术各减半，再加柴胡二钱，1剂痊愈。

2.4 脾合胃

2.4.1 经脉络属与理论联系 脾与胃在五行属土，位居中焦，以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。经脉络属上在《灵枢·经脉》有:“胃足阳明之脉，起于鼻之交额中……入缺盆，下隔，属胃，络脾”;“脾足太阴之脉，起于大指之端……入腹属脾络胃。”

脾胃为后天之本，在饮食物的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中起主要作用。脾与胃之间的关系，具体表现在纳与运、升与降、燥与湿几个方面。

脾胃二者纳运相得，胃的受纳和腐熟，是为脾之运化奠定基础;脾主运化，消化水谷，转输精微，是为胃继续纳食提供能源。《景岳全书·脾胃》提出，“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”而在《诸病源候论》中亦有“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”的论述。同时，脾胃居中，为气机上下升降之枢纽。脾气主升，胃气主降。在《临证指南医案》中有“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”的经典描述。此外，脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”。燥湿相济，脾胃功能才能正常，饮食水谷才能消化吸收。

而脾胃在病变过程中，往往也相互影响上述3个方面，主要表现在纳运失调、升降反常和燥湿不济。

2.4.2 验案举隅——叶天士《临证指南医案》某二八，脉弦，食下侾胀，大便不爽，水谷之湿内着，脾阳不主纳运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为要(湿伤脾胃)。

金石斛(三钱)、厚朴(一钱)、枳实皮(一钱)、广皮白(一钱半)、苦参(一钱)、神僸(一钱半)、茯苓皮(三钱)、麦芽(一钱半)。

2.5 肾合膀胱

2.5.1 经脉络属与理论联系 肾为水脏，膀胱为水腑，在五行同属水。两者密切相连，又有经络互相络属，构成脏腑表里相合的关系。《灵枢·经脉》有载:“肾足少阴之脉，起于小指之下……贯脊，属肾，络膀胱”;“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……其直者，从巅入络脑，还出别下项……络肾属膀胱”。

生理上，肾主水，膀胱为州都之官，津液之腑，二者俱主水。肾司开合，为主水之脏，主津液，开窍于二阴，膀胱贮存尿液，排泄小便，而为水腑。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰。肾与膀胱密切合作，共同维持体内水液代谢。如《儒门事亲》曰:“夫膀胱水府，专司渗泄，小肠水道，专主通泄，肾为少阴，总统二水。”

病理上，当肾气虚者可以引起膀胱开合失常，气化异常，膀胱开合失度，出现各种症状。如《圣济总录》:“今肾气不足，膀胱有寒，不能制约水液，令津滑气虚，故小便利多。”若肾有火热，也必传入膀胱。如《医述》:“肾有火，盗汗遗精，必遗热于膀胱，则成淫浊。”同时，膀胱病变，表里相连，也会传至肾脏。

2.5.2 验案举隅——余听鸿《余听鸿医案》常熟西乡大市桥宗福胡，小便不通，延医治之，不外五苓、导赤、通草、滑石之类，无效。已十三日未能小便，少腹高硬作痛，汗出气促，少腹按之石硬。余进通关法，加地黄，重用肉桂，一剂而通。溲仍未畅，少腹两旁仍硬，脐下中间三指阔已软。余曰:此阳气未得运化也。进以济生肾气汤大剂，少腹以葱姜水薰洗，三日溲畅如前。《内经》云:膀胱为州都之官，气化则能出矣。若专于利水，而不加以温药，则愈利愈塞矣。

3 总结

脏腑表里相合理论从整体观念出发认识疾病的发生与发展，其核心思想认为生理状态下互为表里的脏腑由经脉和络脉的络属途径联系起来，通过气机升降、气血互助而保持着正常的机能状态，在病理情况下可发生互为表里的脏腑疾病传变，治疗中强调协调脏腑之间的关系。

运用脏腑表里相合理论治疗疾病，充分体现了中医的整体观念和辨证论治的特点，凸显了中医学的优势和特色。尤其是在一些疑难杂症的治疗中，运用脏病治腑、腑病治脏、脏腑同治等不同治则治法，在多种重大疾病治疗上均取得了显著的临床疗效，更加体现了中医脏腑表里相合理论在临床上的优势。