全科医师规范化培训的回顾分析

单 炯,赵 洁,刘瑜婕

2006年新华医院经过上海市卫生局全科医师培训基地评审专家组的初审和复审,被批准为首批上海市面向全国招生的全科医师临床培训基地,于同年 9月正式开始对 9名 2006级学员实施培训,至 2009年已连续 3年招生,共培训学员 47名。本研究对我院全科医师规范化培训的 3年实践工作进行回顾,分析培训计划的实施效果和学员反馈意见,提出培训中存在的突出问题和可行的改进措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象 新华医院全科医师培训基地 47名学员。其中2006级 9名,2007级 19名,2008级 19名。分别来自全国 15个省、市、自治区,33所医学院校。大学本科学历 46名,硕士研究生学历 1名。26名 (55.3%)为应届毕业生,21名(44.7%)为历届毕业生,其中 15名历届生 (31.9%)有 1～2年的临床医疗工作经历。均通过市卫生局统一笔试、面试后纳入培训。

1.2 培训方法 严格依照 《上海市全科专科医师规范化培养细则》标准,制定和实施培训计划。

1.2.1 临床实践 (1)第一年:共 40周。心内科 (6周,含心电图)、呼吸、消化、内分泌、神经内科 (各 4周),肾内科、风湿、血液科 (各 2周),老年科 8周,学员自主选修以上某一科室 4周。 (2)第二年:共 52周。儿科 (含儿内科、儿童保健科、小儿外科)、急诊科、外科 (各 8周),妇产科、肿瘤科 (各 4周),社区全科门诊、家庭病床 (各 6周)、老年护理病房 (4周),学员自主选修以上某一科室 4周。(3)第三年:共 52周。区疾控中心 (8周),精神、传染、康复、皮肤科 (各 4周),眼、五官科门诊 (各 2周)、社区卫生服务站点 (16周),学员选修中医、放射等科室 (各4周)。

1.2.2 理论学习 (1)第一年:前 8周脱产集中理论学习,后以讲座形式分散学习。集中理论学习包括:全科医学概论(120学时),社区常用诊断学基本方法 (90学时),医学营养学 (24学时),我国和上海市社区卫生服务改革与发展 (6学时)。业务讲座包括:社区常见病多发病的诊断与鉴别诊断(32学时),社区合理用药 (12学时),急诊医学及双向转诊(18学时),社区康复 (18学时),常规实验室检查指标及意义 (8学时),肿瘤病防治 (16学时)。 (2)第二年:2周脱产集中理论学习,其余以讲座形式分散学习。集中理论学习包括:社区预防保健、社区卫生服务管理 (各 36学时)。业务讲座包括:儿科常见病诊治 (20学时),儿童生长发育及保健(8学时),妇科常见病诊治 (12学时)。(3)第三年:2周脱产集中理论学习:实用卫生统计与流行病原理与方法 (54学时),科研设计与论文撰写 (18学时)。

1.2.3 培训考核 由出科考核、年度考核、毕业考核三部分组成。(1)出科考核:在学员每一科室轮转结束时,由科室组织实施。考核分两部分:临床综合评分和出科考试成绩。临床综合评分由学员的带教老师考核,占考核总评分的 60%。出科考试由科室教学干事 (已获得全科师资培训合格证书)负责考核,占考核总评分的 40%。(2)年度考核:在学员第一、二年轮转计划完成时,由我院全科教研室 (即全科培训基地考核小组)组织实施。第一年度考核内容包括:内科理论笔试,心电图和 X线读片,体格检查。第二年度考核内容包括:外、妇、儿、急诊科理论笔试及相关操作,社区站点标准化病人接诊考试。(3)毕业考核:在学员第三年轮转计划基本完成时,由上海市卫生局组织实施。考核分三部分:理论笔试、基本技能和操作考试、标准化病人病例分析考试 (三项总成绩满分都是 100分)。

1.3 调查方法 在查阅文献和专家论证的基础上,结合社区卫生服务自身服务特点,自行设计调查问卷。问卷中包括临床实践、理论学习、师资队伍、全科医师规范化培训认同度、全科医学发展远景等 5个测量项目。于 2008-12-17由专人对新华医院全科医师培训基地的 2006、2007级学员共 28人进行问卷调查。共发放问卷 28份,以无记名形式进行,回收有效问卷 28份,有效回收率为 100%。

2 结果

2.1 2006级学员的考核成绩 2006级 9名全科学员在培训第2年全部通过国家执业医师资格考试;在培训第 3年结束时全部通过上海市卫生局统一组织的毕业考核,其中理论笔试成绩为 (88.67±6.54)分,基本技能和操作考试成绩为 (93.58±3.40)分,标准化病人病例分析考试成绩为 (75.67±8.00)分,合格率为 100%。

2.2 28名 2006、2007级学员的问卷调查结果

2.2.1 临床实践反馈 在临床基地实践中,学员认为能接触到更多病种 26人 (92.9%),获得更多临床操作机会 21人(75.0%),培养良好诊疗思路 20人 (71.4%)。在社区实习基地实践中,学员认为有利于医患沟通能力的培养 19人(67.9%),更贴近全科医师的实际工作 17人 (60.7%)。

2.2.2 理论学习反馈 在内容上,学员认为对社区工作帮助最大的是:社区常见病多发病的诊断与鉴别诊断 23人(82.1%),急诊医学及双向转诊 23人 (82.1%),社区合理用药 21人 (75.0%),文献检索 12人 (42.9%)。在教学形式上,24人 (85.7%)认为多形式的教学方式能提高学习兴趣。对于教学方法的受欢迎程度是:20人 (71.4%)选择标准化病人,12人 (42.9%)选择以问题为基础的病例分析。

2.2.3 师资反馈 对于临床基地师资,20人 (71.4%)认同带教老师有必要在带教前接受全科师资培训或短期下社区熟悉工作。对于社区实习基地师资,仅 9人 (32.1%)认为带教老师的带教意识强,5人 (17.9%)对带教老师的带教水平表示满意,23人 (82.1%)认为社区带教老师有必要到三级医院进修。

2.2.4 全科医师规范化培训认同度 有 22人 (78.6%)愿意向他人推荐全科医师规范化培训,有 6人 (21.4%)不愿意推荐。

2.2.5 全科医学的发展远景 学员普遍不够乐观。18人(64.3%)认为现行医保体制不利于全科发展,22人(78.6%)认为居民对社区医师的水平不够信任,17人(60.7%)认为全科医师收入低,15人 (53.6%)认为政府给予全科医师人才培养的倾斜政策少。

3 讨论

全科医师规范化培训是卫生部普通专科医师培养模式之一,属于毕业后医学教育,是临床医学人才培养过程中极为重要和关键的阶段,培训的核心是提高医师的临床技能[1]。我院连续 3年招收的47名学员来源于全国 33所医学院校,临床业务水平参差不齐。因此,我院将培训目标确立为:紧密结合全科医学教育特点,加强学员临床综合能力的培养,使学员适应社区卫生服务 “六位一体”功能的要求,并成为合格的全科医师和社区骨干。

在培训计划的制定和实施中,我院借鉴了北京一些医院的实践经验[2-3]。在临床实践的安排和理论学习的设置上,侧重于学员 “三基”培训和临床思维能力培养。同时,通过建立严格的考核制度,衡量和保障学员的培训质量[4]。回顾 2006级学员 3年的培训过程和取得的成绩,本研究认为制定和实施适合全科医学教育特点的培训计划是行之有效的。从学员毕业考试情况分析,学员在理论和技能方面都取得了较好的成绩,相比之下,学员对于标准化病人的接诊和病例分析显得相对薄弱。提示我们如何进一步提高学员的临床思辨能力和应诊能力,有待于在今后的培训中不断探索和实践。

另一方面,学员对于培训计划的反馈显示临床基地和社区实习基地缺一不可。临床基地有利于学员接触更多的病种,获得较多的操作机会,且通过平时的三级查房和业务学习可形成清晰的临床思路。社区实习过程更贴近学员今后的实际工作,且社区医疗工作较三级医院相对宽松,学员有更多的时间学习如何与社区居民沟通。理论学习应更偏重内容的实用性,尤其是社区常见病多发病的诊断与鉴别诊断、院前急救、社区合理用药等知识。教学形式的多样性能增加学员的学习兴趣,尤其是标准化病人接诊、病例分组讨论,受到学员的普遍欢迎。

近 3年来,全科医师规范化培训学员日益增多,师资不足尤其是社区实习基地师资匮乏的现状成为培训中的突出问题。要培养高素质的全科医师,首先要有一支高素质的全科师资队伍。而目前只能依靠专科医师来进行全科医师培养,但必须经过全科医学相关知识培训,了解全科医学特点和基本原则,转变观念,否则会影响培训质量[5]。我院已连续 3年选派全科基地教学干事参加卫生部、上海市全科医学师资培训中心、上海市全科医学教育培训中心组织的为期 5天至 2周的师资培训班,28位医师取得合格证书。但仍有相当一部分师资未经过系统学习。而社区实习基地的师资情况更不容乐观。全科主治医师中,仅 30.8%接受过社区师资培训。在目前承担带教任务的师资中,只有 1人经过全科医师规范化培训,其余均为岗位培训[6]。从学员对社区师资的反馈来看,大部分学员对社区师资的带教水平不够满意,包括其业务水平和带教意识。为此,我院从两方面入手加快师资队伍建设。在临床基地,除定期选送医师参加师资培训外,我们尽可能选择有下社区经历的医师担任带教师资,并通过院报宣传让更多医师了解全科医学。在社区实习基地,我们选派一些教学经验丰富的主任医师担任社区首席医师,定期对社区带教师资开展教学查房、临床示范、教学督导,并和社区师资组成学员考核小组,协助社区建立完善的教学管理制度,提高师资的带教意识和带教能力。本研究结果同时显示,约两成的学员对全科医师规范化培训持消极态度,表示不愿向他人推荐。现行医保体制、居民传统观念、全科医师收入待遇和日后的继续教育等问题,造成学员对全科医学的发展远景普遍不乐观。在探索全科医师规范化培训的基础上,完善全科医学教育体系,对于缓解社区卫生服务对高素质全科医学人才的急需具有十分重要的意义[7-8]。而如何完善社区卫生服务发展中的各项配套政策,提高全科医师的社会地位和待遇,出台全科医师人才培养的倾斜政策,以减少经过规范化培训的全科医师日后流失,可能已成为必须关注的问题。

1 卫生部毕业后医学教育委员会.专科医师培训标准 (试行)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.

2 贾利文.对全科医师教学与管理的探讨 [J].全科医学临床与教育,2007,5(2):136-137.

3 贾明艳,蒋保季.全科医师规范化培训实践的几点体会 [J].中国全科医学,2007,10(1):15-17.

4 路阳,徐燚,郭新节 .全科医师规范化培训模式的实践与研究[J].继续医学教育,2005,19(2):18-21.

5 罗森林,何坪,李曼霞 .我国骨干全科医师岗位培训现状分析[J].中国全科医学,2008,11(7):1130.

6 赵洁,单炯.上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析 [J].中国全科医学,2008,11(2):203-205.

7 李芳健,王家骥.我国现阶段全科医师规范化培训刍议 [J].中国社区医师,2008,24(343):3-4.

8 赵洁,张渊,黄艳 .上海市全科医师规范化培训的实践与思考[J].中国全科医学,2009,12(6):943.