全科医学课程计划的质量研究：澳大利亚的经验与启发

杨辉,Shane Thomas,Colette Browning

1 澳大利亚的全科医学课程计划

澳大利亚全科医学的课程计划 (general practice curriculum)是澳大利亚皇家全科医生学会 (RACGP)制定的。作为澳大利亚全科医学服务的行会组织,RACGP负责制定培训的课程计划及全科医学服务和培训标准。全科医学培训提供者按照该课程计划提供培训服务。

2 全科医学培训的演进过程

澳大利亚全科医学培训及其治理过程,经历了从自愿培训发展到强制培训,从行会单独治理发展到政府与行会联合治理[1],可以大致分成 3个阶段:第一阶段 (渐进发展阶段)经历了 30年的时间 (1958—1989);第二阶段 (行业制度化阶段)经历了 10年的时间 (1990—2000);第三阶段 (政府与行会联合治理阶段)从新世纪之初持续到现在 (2001—)。2.1 渐进发展阶段 1958年,澳大利亚成立 RACGP,从那时开始,学会便开始组织和提供小范围的、自愿参加的全科医学培训活动。1973年,联邦政府建立并投资家庭医学项目(Family Medicine Program),以解决全科医生短缺、以及发展社区卫生服务的问题[2]。在后来的 20多年间,家庭医学项目的培训活动从要求自愿参加,逐渐向强制性转变。培训方式采用学徒模式,而且这个模式一直持续到现在。1993年时,在学会登记的新学员人数达到高峰 (830名),随后联邦政府发布了限制每年新学员 400名的政策,以保证全科医学培训的质量。

2.2 行业制度化阶段 30年后 (1989年),澳大利亚的全科医学培训进入第二个阶段,RACGP与联邦政府商讨后,决定建立 “全科医生职业登记制度”。1996年,有关法律的修正案要求 “所有想要成为全科医生的人必须参加并完成 RACGP的培训”。至此,所有全科医生必须接受 RACGP的正规培训,而且接受 RACGP培训是全科医生职业生涯的惟一路径。全科医生完成职业培训的标志,是通过考试获得 “澳大利亚皇家全科医生学会会员”资格 (Fellowship of RACGP)。全科医学培训由 RACGP在各州设立的 9个学会办公室负责。

2.3 政府与行会联合治理阶段 为建立和完善适应新世纪全科医学的体系,1997年时澳大利亚卫生部长发起了对全科医学培训的评价活动[3]。该评价活动的一个重要建议,是建立“全科医学教育和培训的国家委员会”,2000年,卫生部长接受了这个建议,并决定赋予这个新委员会 “全权管理政府对全科医学培训投资的功能”。为此,2001年联邦政府成立了“全科医学教育和培训公司” (General Practice Education and Training Limited,GPET,相当于中国政府的事业单位),接管了原属 RACGP的全科医学培训。全科医学培训从原来的行会行为变成了政府行为。GPET采用招标方式,“采购”各区域的全科医学培训服务,符合资质要求的 “全科医学区域培训中心”与 GPET签订 3年期培训合同。目前澳大利亚有 22个区域培训中心,各中心往往是众多合作伙伴组成的,如大学的医学院、行会组织 (全科医生学会、全科医学分部)、医院、社区组织等。从此可以看出政府的意图之一,是把全科医学培训从原来的行会单独行为,变成各利益相关者的联合行为,从而解决各教育阶段之间不衔接的问题,并有利于区域内资源的综合利用。失去了培训服务功能的 RACGP,仍然负责制订全科医学培训的服务和评价标准、制定全科医学课程计划、举行全科医学会员考试。即虽然政府负责购买培训服务,但培训的评价却仍然掌握在 RACGP手中。所以,虽然各区域培训中心从政府获得培训经费,但却以学员通过 RACGP考试为目标。所有区域培训中心都以 RACGP制定的课程计划 (curriculum)为培训原则和指南,所有的课程教案 (syllabus)都围绕着课程计划的框架和要求。

3 全科医学课程计划的开发过程

从 RACGP早期提供全科医学培训服务,到目前的政府与行会的联合治理,每个全科医学教育的发展阶段都涉及了课程计划的开发和完善。课程计划不仅仅是培训的管理文件,更重要是反映出社区和居民对服务的需要,社会和政治环境的变化,以及卫生系统的改革和发展。21世纪之前最后一个课程计划,是 1998年版本。最近一次课程计划的版本是 2007年颁布的。它是基于以前的版本开发的。不断地修订课程计划,是为了适应全科医学培训理念的发展,也为了适应不断变化的培训环境,以及不断变化的卫生服务系统。课程计划的开发和完善过程中,RACGP设立了 30多个工作小组,负责每个具体的部分。每个工作小组的成员不仅有全科医学教育者,还包括大量的学会会员、居民和相关利益集团的代表。工作小组要对其负责的部分进行广泛的咨询。每个工作小组负责撰写该部分的课程说明 (curriculum statement)。新的课程计划框架比以前更全面,增加了全科医学背景、全科医学生命周期、全科医学领域三个新层次。课程计划的开发者和评价者均认为,使用课程计划的人不仅仅是全科医学的师资和学员,还包括更广泛的组织和群体,比如全科医学的行会或服务组织、社区组织、卫生服务机构如医院或社区卫生服务中心,以及消费者组织。

在课程计划的制定过程中,贯穿各种现代化的教育理念,并与全科医学学科特征相结合。澳大利亚课程计划制定的 10原则包括:(1)根据需要确定培训内容:符合卫生服务需要,针对国家的卫生工作重点。(2)建立相互衔接的培训链:职业培训与本科教育、毕业后教育和继续医学教育相结合。(3)鼓励全科医生终生学习:让全科医生持续不断地提高他们的知识和技能。(4)从实践中学习:强调让学员在 “真实的世界”中学习,在师资的指导下在诊所看病。 (5)带着目的学习:让学员明确学习目的和课程计划要求。(6)综合性学习:把实际诊所学习、阅读和课堂学习、反思学习等方式结合起来。(7)成人的学习:根据学员的需要,采用成人学习所特有的学习方式。 (8)自觉地学习:鼓励学员自己决定学习方式。(9)反馈:要求培训者给学员高质量和有规律的反馈。(10)评价:在学习过程中和结束时,对照课程计划对培训和学习效果进行评价。

课程计划的开发是一个持续不断的过程。即便澳大利亚已经有了比较完善的课程计划,但仍然有许多接续的工作。比如:(1)开发学习指南 (learning guide)从而帮助培训机构开发教案;(2)利用信息技术管理课程计划;(3)研究课程计划的弹性,使之适合各地情况;(4)对课程计划进行有计划地评估;(5)持续地更新课程计划;(6)协调利益相关者。

4 全科医学课程计划结构和内容

所谓全科医学课程计划,即全科医生学会认为每个全科医生应该掌握的知识和技能。课程计划的目的,是让符合培训要求的学员成为满足社区初级卫生保健需要的全科医生,并指导培训提供者制订适宜的教案来满足培训要求。

全科医生课程计划的框架,决定于 3个方面:(1)全科医学学科的关键领域;(2)全科医学服务中的常见病种和情况;(3)国家的卫生工作重点。这 3个方面贯穿于全科医学培训生命周期的始终。

5 全科医学培训的生命周期

新的课程计划认为全科医学培训贯穿学员的整个培训和教育生命周期,包括本科期间培训、职业教育前培训、职业教育、持续职业发展。所以重要的是要把全科医学培训融合到各个阶段中。

5.1 医学本科阶段的全科医学培训 虽然澳大利亚没有 “全科医学本科”,但 RACGP要求在医学本科的教学中融入全科医学知识和技能培训。这种要求对于立志成为全科医生的医学生来说是适宜的,可以让他们尽早掌握全科医学的理念和技术。不过这种要求也受到了质疑,因为医学本科生中很多人的职业志向并非全科医学,或者他们还没有确定自己的职业志向。事实上,目前医学本科生中只有 30%最终成为全科医生。不过 RACGP认为,课程计划中规定的全科医学技能,如沟通技能和人群健康服务,也是适合于其他医学专业。换句话说,全科医学的基本技能,也是所有其他医学专业的基本技能。很多大学已经认识到了这一点,设立各个医学专业都使用的全科医学基本知识和技能教育内容。

5.2 职业教育前的全科医学培训 接受职业教育前培训的学生,是指已经完成医学本科并获得医学学士 (MBBS),在专家的指导下在医院工作的年轻医生。他们还没有选定自己的医学专业领域,或没有在专业学会中登记为学员。RACGP课程计划中对职业教育前培训的要求,与现行的年轻医生培训(即住院医培训计划,一般为 2年)要求相一致。这是连接医学本科与职业培训的 1个中间步骤,是医生职业化 (professionalism)的必须步骤。这一步骤的重要性在于让学生从大学校园走进真实的医疗服务场所,积累实际的医疗服务经验。根据澳大利亚年轻医生课程计划框架要求,这个阶段的学员要接受 3个方面的培训:(1)临床管理,包括患者安全、患者评估、急诊技能、患者管理、常见病诊治、临床技术和手术;(2)沟通,包括医患互动、信息管理、团队工作;(3)职业化,包括医生与社会关系、职业行为、医学教学等[4]。

5.3 全科医学的职业教育 接受职业教育的学员,是指在州医学理事会注册为医生,并为了获得 RACGP会员资格,而在RACGP认可的全科医学培训项目中登记入学的学员。学员要经过 3～4年的全科医学职业教育,并在最后通过全科医生学会的会员考试,才能成为名副其实的全科医生 (即能够在社区独立开业,提供全科医学服务)。

5.4 全科医学的持续职业发展 是指已经获得 RACGP会员资格的全科医生,在其职业生涯中持续不断地发展职业技能,并持续地改善服务质量。以前,RACGP称这种活动为继续医学教育,但现在更喜欢称之为持续职业发展,因为这样更符合全科医生的需要和兴趣。这个教育过程采用学分制,侧重强化全科医生的实践才智,解决实际中遇到的问题,并鼓励全科医生接受更多正式的毕业后培训和学位研究。

6 全科医学培训的 5个关键领域

RACGP确定全科医学培训应该针对 5个关键领域:沟通和医患关系、实用全科医学知识和技能、人群健康和全科医学背景、职业和伦理角色、组织和法律问题[5]。

6.1 沟通和医患关系 全科医生掌握良好的沟通技能,可以与患者建立良好的关系,以明确地了解患者的疾病,以及患者的患病体验,从而更好地解决患者的疾病。

通过培训,全科医学学员应该能够达到如下目标:(1)能严谨地判定患者与医生关系的性质,及其这个关系在治疗学上的意义;(2)能运用各种不同的看病模式 (consultation models);(3)能运用以患者为中心的工作方式;(4)能有效地实施 “整体人服务” (whole person care)的沟通技术和态度;(5)能有效地实施个体化的和机会性的健康教育和健康促进技术。

如想达到上述培训目标,全科医生学员必须掌握沟通和医患关系的最基本 (或最低限)技术:(1)与患者建立融洽关系的方法,医患关系中的移情技术;(2)适用于患者的倾听技术,恰当的语言技术;(3)在不同的情形下采用恰当的语言和非语言沟通方式;(4)启发患者表达出自己的问题、困难和担心的技术;(5)建立自信和信任的方法;(6)采用恰当的身体语言或触摸方式,建立治疗关系中的信任;(7)发现医患之间对疾病和期望的共识的方法;(8)与患者商讨管理/治疗疾病方案,让患者及家属认识到他们自己的责任和不足的方法;(9)与患者家属进行有效和恰当沟通的方法;(10)捕捉健康教育和健康促进的机会,增进患者自我健康/疾病管理的技术;(11)确认患者理解他们的疾病、掌握疾病管理/治疗方法、理解医生的建议、明确随诊安排的方法。

6.2 实用全科医学知识和技能 全科医学学员在大学掌握了医学基本理论,在住院医期间掌握了医学常用技能,而在全科医学职业教育阶段,他们要学会把这些理论和技能综合地应用于社区。全科医生在社区里面临的不仅仅是疾病或健康问题,还要面临患者在特定的文化、家庭和社区环境中的个人患病经历。全科医生要采用全科医学的理念,来对所有临床措施进行适宜性分析,以及成本 -效益分析。

通过培训,全科医学学员应该能够达到如下目的:(1)能掌握疾病/症状的个人、家庭和社区意义,以及对未分化疾病/症状的服务措施;(2)能掌握全科医学服务中采集信息、身体检查、诊治措施、临床决策的特点和技术;(3)能严谨地判断患者是否需要持续性服务或综合性服务,能对诊治措施进行成本 -效益分析,处方合理,能判断患者是否需要持续性地自我评价。

如想达到上述目的,全科医生必须掌握最基本的 (或最低限的)全科医学知识和技能:(1)针对就诊患者的表现,采集病史并进行身体检查;(2)根据全科医学的知识和经验,以及采集的信息,做出全科医学工作诊断 (working diagnosis,即初步诊断);(3)严谨使用各种检查手段,严谨地解释各种检查的结果,对工作诊断进行推敲和验证;(4)识别和管理病情严重患者的方法;(5)各种常见就诊疾病/症状中可能出现的最严重的情况;(6)对常见疾病/症状 (包括未分化疾病)进行恰当的管理;(7)诊治计划的协商、优化和实施方法;(8)根据确定的信息和知识,给患者开安全和具有成本-效益的药物;(9)有效地使用当地医院和社区资源和网络;(10)做出确实和及时地转诊或随诊决定;(11)掌握和提高最基本的诊所处置/手术技术;(12)识别患者自身的能力和缺陷,并做出恰当的反应;(13)接受全科医学服务中的不确定性 (uncertainty),并管理好不确定性;(14)面对各种来源的信息,能够做出恰当的评判和识别;(15)始终坚持预防原则。

6.3 人群健康及全科医学服务背景条件 包括流行病学、公共卫生、预防、健康的家庭影响、资源。

6.4 职业角色和伦理角色 全科医生的职业和伦理角色是指他们与患者、同事和社区的行为方式。全科医学的职业伦理建立在职业和社区信任的基础上。

这部分的培训主要包括 3个方面:(1)因建立医患关系而导致的全科医生的特定责任,因患者需要诊断和治疗而导致损伤/损害的危险。全科医生有责任给患者提供服务,并要有技术来避免损伤或损害的危险。全科医生要为因自己疏忽导致的后果承担法律责任。(2)全科医生反思技术和自我评价技术。(3)全科医生要遵守和保持所有医生都服从的职业标准,要掌握的医学领域技术改进、新技术、新治疗方法。

通过培训,全科医学学员应该达到如下目的:(1)任何时间任何情况下履行全科医生的特定责任;(2)按照现代伦理学原则,坚持和维护全科医学服务的职业标准;(3)掌握和运用反思和自我评价技术,坚持终生学习和持续职业发展;(4)掌握和运用作为教育者的领导者的技术,担当变革的协调人;(5)掌握研究、评价、审评方面的技术;(6)发展职业网络,维护医生自身和家庭的健康。

如想达到上述目的,全科医生必须掌握如下最基本的(或最低限的)知识、技术和态度:(1)能完整和恰当地行使全科医生的特定责任:包括给患者提供最佳服务的责任 (如针对患者排队等候看病时应该采取的行动,尊重医生患者之间存在的障碍或差距,尊重患者的隐私,认识到并正确对待全科医学自身的局限性,保证信息报告和随访的适宜性,在适宜的情况下行使倡导者的责任);尊重患者的文化和价值观点,并能意识到患者的文化和价值对治疗关系的影响;认识到患者有权利获得充足的和富有同情心的照顾的权利,认识到患者有被告知的权利,人知道患者有自我决定的权利。(2)能主动地应用自我反思和自我评价的技术:包括自我意识、自我反思、自我评价;终生学习的技术;临床审计、评判性思考、评判性事故分析;个人和临床支持的职业网络;时间管理技术;医生及其家庭保健和应对能力。(3)能坚持和维护职业标准:包括自己要努力达到并维护职业组织所规定的临床服务标准,遵守全科医学职业的伦理原则;通过参与教学、研究和评价活动,对全科医学发展做出自己贡献的能力。

6.5 组织和法律问题 所谓全科医学的组织和法律问题,是指每个全科医学服务设施 (诊所或中心)都应该看成给患者提供临床服务的实体,为人群和社区提供有效的全科医学服务。从法律的角度上来看,全科医学诊所或中心既是服务提供地点,也是服务经营地点。它既受到行会或政府在全科医学服务上的管制 (governance),也受到相应法律在经营行为上的调整 (regulation)。

通过培训,全科医学学员应该达到如下目的:(1)能够保证给患者安排可得的和可及的服务,保证给社区居民建立健康安全网,保证健康监测系统的运转,保证提醒系统的运转。(2)对患者和服务信息技术及管理要求,医学记录及法律责任、医学报告、医学证明及保密要求等进行严格评估。 (3)掌握有效地管理全科医学服务的原则和方法。

如想达到上述目的,全科医生必须掌握如下最基本的(或最低限的)知识、技术和态度:(1)在全科医学服务中使用个人管理、组织管理、时间管理技术。 (2)准确和合法地记录看病和转诊信息,以保证全科医生和其他专科医生给患者提供连续的服务。(3)使用和评价全科医学的管理技术,如患者获得服务指南、员工管理技术、团队工作技术、办公制度和步骤、财务和资源管理等。 (4)信息和数据系统的管理技术,如临床标准、指南、程序;医学记录;信息技术;患者信息的沟通和转送;监测和提醒系统;信息可及性和保密性。(5)掌握医学法学知识,以及规定的全科医生的法律责任,如医学证明、信息保密、撰写法律报告、促行、知情统一、服务责任、医学诉讼。(6)在法律和规定要求的框架下提供服务。(7)满足相关的行业标准。

7 全科医学培训中涉及的常见病种或症状

全科医学培训中涉及的病种,主要是根据如下原则选择:(1)患病率和死亡率高的疾病;(2)全科医学服务场所常见的疾病或症状;(3)需要特定技能的疾病或症状;(4)具有人群特异性的疾病或症状;(5)具有公共卫生意义的疾病或症状;(6)有证据表明可以预防的疾病。

澳大利亚的全科医学的临床技术培训以约翰·莫塔教授的《全科医学》为主要依据。莫塔教授认为,全科医生首先看到的是患者的 “表现”或症状,而不是某个系统的疾病。所以培训学员应该从患者的临床表现或症状入手,以做出初步诊断和初步治疗为目标。所以全科医学临床技能培训的切入点不是按人体的解剖学系统 (如循环、呼吸、消化等),也不是按照病种 (如冠心病、高血压病、糖尿病),而是按照患者表现/症状/主诉,比如:腹痛,关节痛,肛门痛,背痛,颈项痛,出血,胸痛,便秘,咳嗽,听力问题,腹泻,头晕,消化不良,吞咽困难,呼吸困难,耳痛,眼睛红肿,面部疼痛,发热寒颤,呕血或贫血,头痛,声音嘶哑,黄疸,鼻子异常,恶心呕吐,颈部肿块,肩痛,上肢和手痛,髋或臀部疼痛,腿疼,脚或踝关节疼痛,走路困难,心悸,睡眠问题,口腔或舌溃疡,疲劳,尿失禁,视力问题,体重增加,体重降低等。

临床技能培训的第二条主线,是根据人生 “从摇篮到坟墓”的过程,结合人口和社会学特征,划分为儿童青少年健康、妇女健康、男性健康、老年健康等培训内容。

8 全科医学培训与国家卫生工作重点

澳大利亚政府确定了国家级卫生工作重点,全科医学培训针对这些重点:心血管健康、肿瘤控制、损伤预防和控制、心理健康、糖尿病、哮喘、肌肉骨骼系统疾病、肾脏疾病。

澳大利亚人群健康发展委员会和澳大利亚健康保护委员会联合提出了 “国家公共卫生合作伙伴项目”,提倡各领域合作进行慢性病管理和健康保护,这两个委员会提出的重点问题,也是全科医学培训的重点:控制传染性疾病 (包括计划免疫、艾滋病防治、乙肝防治等)、准备好应对生物性恐怖袭击、环境卫生、营养、身体锻炼、预防损伤、儿童青少年和母亲健康、慢性病预防、土著人和岛民健康、意外和急诊等。

9 讨论和借鉴

9.1 课程计划反映了社会和人民对全科医学的需要 全科医学的课程计划不仅仅是指导教学的文件,它更反映了社会和人民对全科医学的需要。澳大利亚依据国家卫生工作重点、医学领域重点问题、全科医学服务种常见病种或症状,来设计全科医学学员应该掌握的知识和技能。这种设计原则有助于学员学以致用,成为国民健康和卫生发展的重要人力资源。

9.2 课程计划反映了全科医学发展的程度 它反映了该国家或地区的全科医学学科领域的成熟程度,全科医学的教育理念,行会与政府在全科医学发展中的作用,以及全科医学教育资源的可得性和师资质量。

9.3 课程计划涉及医学教育的改革 澳大利亚的课程计划涉及本科、职业教育前、职业教育、持续职业发展的各个阶段。即把全科医学教育与医学教育系统融为一体,并贯穿医生的整个职业生涯过程中。全科医学的教学活动涉及医学院 (本科教育)、医院 (职业前教育)、学会和培训中心 (职业教育)等多个教学和服务资源。

9.4 课程计划反映了全科医学发展的政治学 澳大利亚的课程计划是长期以来各个利益相关者博弈的结果。虽然 30年来政府一直在努力地在全科医学发展上扮演重要角色,但行会RACGP依然是全科医学学科的主要治理者,具体体现在制定行业教育和服务标准上。

9.5 开发课程计划是一个研究命题 要保证课程计划的质量,就要把它纳入研究日程中。要邀请所有利益相关者代表参加课程计划的开发过程;采用科学的研究方法,收集和分析各方面的主张和建议;请各方面共同参与课程计划草案的审议。全科医学课程计划的利益相关者包括行会本身、大学、医院、社区

卫生服务、医疗保险部门、社区代表、全科医生代表、患者代表、教育专家等。针对具体的计划内容,可以组织若干工作小组,不过每个小组都应该包括各方面的代表,不应把工作小组变成 “专家论坛 ”。

9.6 课程计划是其他教学安排的原则和依据 课程计划是全科医学教育的原则和标准,澳大利亚在每个关键领域下,说明了该知识和技能维度的意义,学员应该达到的目标,以及实现学习目标应该掌握的最低限知识和技能。而具体课程怎样安排,包括方式和时间分配计划,则是教育提供者的责任。RACGP要求各区域培训中心根据课程计划来制定教案。

9.7 培训关键领域的划分方法 澳大利亚的课程计划把关键领域划分为沟通和医患关系、实用全科医学知识和技能、人群健康、职业和伦理角色、组织和法律问题五个维度,这种划分的原则是根据学科特征和学员应该掌握的知识技能的种类划分的,突出了全科医生 “这个人”应该掌握的知识和技能。

中国的全科医学教学计划也是随着学科的发展而出现的,配合现阶段中国全科医学教育战略而制定的,分为全科医师规范化培训大纲和全科医师岗位培训大纲两种。现阶段,以岗位培训为重点,所以岗位培训大纲比较详尽。与澳大利亚行会制定标准不同,中国的岗位培训大纲由卫生部发布,由省级卫生行政部门负责组织和管理,省级卫生行政部门认定理论、临床和社区培训机构。最后由卫生部命题,省卫生行政部门组织考试并发培训合格证书。中国的规范化培训大纲也是卫生部发布的,省级卫生行政部门组织考试,合格者颁发卫生部的合格证书。

中国的全科医师岗位培训大纲划分全科医学基础、全科医疗、社区预防、社区保健与康复、选修五个部分,并在每个部分下列出基本理论、基本技能、实践教学三个方面,在某些方面,中国全科医师岗位培训大纲比澳大利亚的课程计划要具体,比如提出总学时和每个模块的学时。不过,在其他方面,中国的岗位培训大纲与澳大利亚的课程计划项目,又显得比较简约,特别是课程计划的框架和制定原则。全科医学或社区卫生服务学术或行业组织承担了大量计划和培训工作,今后这种作用还要加强。课程计划还需要进一步的和足够的研究证据,特别是在利益相关者参与上、在课程计划的框架和原则上、在体现全科医学教育特点上,还有待重视和加强。

1 Steve Trumble.Changes to training for general practicein Australia[J].Asia Pacific Family Medicine,2003,28(2):171-174.

2 Wilde S.25 Years Under the Microscope… a History of the RACGP Training Program[M].South Melbourne:RACGP,1998:56.

3 Wooldridge M,Media Release-Review of General Practice Training.[updated 29 May 1997;cited 18 June 2003].Available from:http//http://www.health.gov.au/archive/mediarel/1997/mw0197.htm.1997.

4 Confederation of Postgraduate Medical Education Council,Australian Curriculum Framework for Junior Doctors,Version 2.2,2009,RACGP.

5 RACGP,RACGP Curriculum for Australian General Practice,2007,Available from:http://www.racgp.org.au/curriculum.