社区高血压糖尿病健康管理工作的体会

社区高血压糖尿病健康管理工作的体会

张 玲主任:

1 背景

慢性病已成为我国重要的公共卫生问题,成为城乡居民主要的死因:(1)我国居民慢性病患病率、死亡率呈现持续、快速增长趋势。(2)脑血管病是欧美发达国家的4～5倍,是日本的3 5倍;恶性肿瘤与美国、英国、法国接近,却高于亚洲其他国家(如日本、印度和泰国)。我国糖尿病已成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一。2002年我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6 1%、3 7%和1 8%。与1996年相比,仅仅6年时间,大城市人群患病率即上升40 0%。据估计,我国2007年糖尿病患病人数约为3 980万,2050年将达到5 930万。全球共有10亿高血压患者,其中中国2亿人;全球710万人由于血压升高而过早死亡,其中中国150万人;中国每年300万人死于心血管病,全国高血压人群知晓率为30%,治疗率为25%,控制率为6%。

2 中心基本情况

中心由武侯区卫生局和街道办事处共同举办,现为省级社区卫生服务标准化建设示范机构、武侯区城乡一体化医疗救助执行单位、火车南站街道办事处弱势群体补充医疗救助执行单位。中心覆盖火车南站街道办事处6个居委会,面积4 5平方公里,服务人口6 2万人,其中常住人口4万人。中心业务用房面积1 200平方米,职工30人,其中专业技术人员29人。中心设置有全科、妇幼保健、中医、康复、健康教育等17个科室。

3 慢性病管理方法

全科医生、全科护士及随保人员团队协作,家庭医生主动服务于慢性病患者。通过建立档案、评估、专案管理。建立专案 进行专案管理 慢病下次随访清单。

4 体会

(1)加强医务人员培训;(2)转变工作方式,定期上门服务;(3)完善个人绩效考核评定;(4)对建档的慢性病患者给予免挂号费,建档费、相关检查优惠收费等优惠措施;(5)每月定期在居民院落或本中心进行相关健康知识讲座。

5 下一步探索

(1)全科医师的培养需逐步系统化;(2)区域医疗合作需进一步加强。