无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施

何群爱 梁淑英 陈小二 杜春花

广东省江门市中心医院信息科（529000）

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。现阶段大多数医院实施电子病案都采用双轨制管理模式，无法实现真正意义上无纸化病案。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》[2]及数字化认证电子签名技术的应用，真正实现病历纸质化向电子化的转变。江门市中心医院在2004年实行电子病历，在2008年4月采用数子化认证（CA认证）电子签名技术，以医技科、肿瘤科为试点科室，在总结经验教训的基础上全院铺开，逐渐开展检查、检验报告无纸化、会诊单、申请单无纸化到住院电子病案无纸化。为适应病案信息化管理的要求，对无纸化的电子病历档案提出了规范的流程管理模式 ，并且收到一定成效，现将我院的管理模式介绍如下。

1 建立规范的电子病历质控模式

电子病历档案无纸化管理是医院信息化进程中的必然趋势，而住院病历的书写质量，是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及行政管理部门的有关规定落实的具体体现。如何控制住院病历的书写质量，是保证电子病历的安全性和可靠性重要的一环。首先将电子病历质控工作向病房前移，形成主管医师/护士-质控医师/护士-科主任的科级三级质控管理模式。一级质控是主管医师或护士分别在入院第72h（或术后24h）完成环节质控；患者出院或转科24h内完成病历的审核并提交给质控医师；二级质控是质控医师/护士在患者出院48h完成审核并提交给科主任；三级质控是科主任在患者出院72h内提交病历；院级质控分为环节质控和终末质控，环节质控根据质控系统记录各科环节质控数据进行统计、分析、总结；终末质控每月常规检查危重病历、1000mL以上输血病历、死亡病历，单病种病历等，每月组织病案专家抽查病历，并将电子病历书写时限、质控时限、病历提交时限纳入重点管理，对评分不合格或单项否决的病历，严格按照病历管理的有关制度处理。实施规范的质控模式，加大了临床科室的管理力度，直接从病历的产生开始实施有效的质控，提高了病历的书质量和促进电子病历及时归档，为电子病历无纸化存储奠定了坚实的基础。

2 建立规范的病案室对出院电子病历的处理模式

住院病历档案实行无纸化管理，病案室对出院的电子病历处理提出了新的流程管理模式。电子病历在患者出院后自动回归到病案室，编码人员在完成首页的ICD编码后， 质控人员对病历进行完整性检查，并通过电脑自动检索电子签名的有效性，产生归档日志，对无效签名的病历可通过计算机自动提示临床医师、护士在不能修改病历内容的条件下进行补签名，保证电子病历各个签名的有效性及合法性；对不完整的电子病历反馈给质控科，按照病历管理的有关制度处理。无纸化电子病历减少了打印、整理、装订、入库等程序，案管理人员从体力劳动中解放出来，更多地进行电子病历的管理和统计工作，为医务人员和医院管理者提供定制化的病案信息咨询服务，为临床医疗和医院管理进行决策支持。一些如知情同意书等的纸质资料仍需在患者出院24h后回收到病案室进行电脑录入装订后归入病案库房，但大大节约了病案库的贮存空间。

3 建立规范的电子病历档案的保管模式

病历档案具有档案的特性，原则上要长期保存，建立规范的电子病历档案的保管模式非常重要。

3.1 注重电子病历的安全性。数字证书是由权威公正的第三方机构即CA中心签发的，以数字证书为核心的加密技术可以对网络上传输的信息进行加密和解密、数字签名和签名验证，确保网上传递信息的机密性和完整性、以及交易实体的身份的真实性，签名信息的不可否认性，从而保证了网络应用的安全性[3]，医院CIS通过引入合法的第三方安全认证系统，结合数字证书进行应用，可使电子病历受到系统的、连续的安全保护，彻底解决电子病历真实可靠的问题，真正实现电子病历无纸化存储。

3.2 电子病历无纸化存储必须完整、及时、不可抵赖。病历的电子化存储方式，要求所有病历内容必须实现电子化，病历生成的内容应该在规定的时间节点内完成，病历生成全过程保留修改痕迹，电子病历逐级提交病案室，病案管理员完成病历质控后，电子病历进入自动排序，产生一份独立的归档的电子病历，建立虚拟电子病案库，实现病历数据的在线、离线、异地备份和光盘保存。

4 建立规范的终末电子病历的使用管理模式

4.1 无纸化病案归档后病案室通过设定保密等级的方法，达到限制病历档案使用的目的。

4.2 实施住院病历无纸化管理后，可以让医师更加方便的根据患者的相关信息检索到患者当前以及历史的病历，借阅已归档保存的电子病历，必须执行病历借阅制度。江门市中心医院工作人员需要查阅病历档案，医师可通过医师工作站随时查阅自己分管患者的病历档案；其他的则要通过网上填写电子申请单，病案室专职工作人员负责审收、核对、发送，通过医师工作站或电子病历阅览器阅读，限期内自动回归电子病案库。患者及家属、公检法、计策、保险部门需使用电子病历档案要提供有效证件，填写申请单，病案室专职工作人员核对、确认身份，输入电子申请单，通过电子病历阅览器阅读或打印出电子病历并盖章。上级部门检查、调用电子病历，检查或调用者直接点住院号通过电子病历阅览器查阅。

5 体 会

通过建立规范的无纸化电子病历档案流程管理模式，我院推行无纸化病案工作得以顺利开展，从2010年1月1日开始至8月已完成32000多份无纸化电子病历，病案室不用打印病历，每年节约打印成本约100万元，并减少了病案库房用地；临床医师、护士不用对病历进行手工签名，以一名医师每小可完成40份纸质病历签名、护士每小时完成30份纸质病历签名计算，医师可以节约1350h/年，护士节约1800h/年，医护人员可将更多的精力放在临床医疗、护理工作中，真正实现降低人力、物力、财力成本，无纸化电子病历档案管理尚在起步阶段，许多方面还有待于进一步完善，通过规范的流程管理模式，提高临床医疗工作质量和效率，规范医疗行为，保证无纸化电子病历档案质量，进一步提高病历档案信息资源的开发得利用，取得了明显的管理效益、经济效益和社会效益。

[1]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范(试行)[S].中华人民共和国卫生部,2010.

[2]全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国电子签名法[S].2004.

[3]李斌,朱朝华.数字证书在电子病历中的应用[J].现代计算机(专业版),2007(7)：74-76.