2010欧洲心脏病学年会(ESC)会议纪要

毛懿,陈纪林

2010欧洲心脏病学年会(ESC)会议纪要

毛懿,陈纪林＊

心力衰竭(心衰)治疗方面最大的热点莫过于对伊伐布雷定(Ivabradine)治疗心衰研究结果的公布。伊伐布雷定作为窦房结If通道抑制剂,已经可以用于冠心病治疗。根据在热点分会以及同步在柳叶刀杂志发表的结果提示,当它被用于治疗慢性心衰合并心率较快患者的时候,可以显著降低心血管病死亡率以及住院率。

来自巴黎的该项目主要研究者Michel Komajda教授报道：用 If抑制剂、伊伐布雷定治疗收缩功能不全型心衰(Systolic Heart Failure treatment with the If inhibitor Ivabradine,SHIFT)研究是一个被设计用来研究伊伐布雷定对窦房If通道的抑制作用是否对心率大于 70次的心衰患者有益的研究。共有来自 37个国家,6 500多例患者在标准心衰治疗基础上,被随机分配到伊伐布雷定研究组(5mg每日 2次,或调整到最大剂量 7.5mg每日2次,n=3 241)或安慰剂组(n=3 264)中去。入选的患者包括那些被诊断为中到重度心衰且左心室射血分数小于 0.35的患者。平均随诊时间为 23个月。

试验结果显示,首要终点：心血管死亡率或心衰住院率在伊伐布雷定组为 14.5%,而在安慰剂组为 17.7%(HR=0.82,P＜0.0001)。伊伐布雷定组的心衰住院率也下降 26%(P＜0.0001),心衰死亡率下降 26%(P＜0.014)。总体上,伊伐布雷定比较安全,而且耐受性良好,而不像β阻滞剂那样降低心肌收缩力。相反,在安慰剂组发生严重副反应更频繁一些。伊伐布雷定的应用导致心衰患者的心率平均下降 15次/分,这显然对心衰患者有益。

Komajda认为“SHIFT”是一个重大发现,在经历了数年的失望以后,我们很高兴得到了一个阳性的结果。该研究的结果是在其它药物治疗的基础上获得的。因此,对患者和医生来说,甚至在已经应用了目前能获得的最好药物,伊伐布雷定仍可以进一步降低心衰住院和死亡率 25%以上。伊伐布雷定只有一种已知的心脏作用,它在SHIFT研究中第一次向我们展示,单纯降低心率对心衰患者有益。

然而,在柳叶刀杂志上的讨论中,来自圣弗朗西斯科退伍军人医学中心的 John Teerlink教授评论,伊伐布雷定对心衰有益的机制可能存在于除降低心率作用以外的效应;但是无论如何,SHIFT的研究结果确实为回答伊伐布雷定能否在其它药物治疗基础上改善患者预后提供依据。

在冠心病血管重建方面欧洲心脏病学年会(ESC)发布的最新指南第一次由介入专家和外科医生共同起草。该指南更强调包括介入专家、普通心脏专家、心外科医生以及麻醉师和神经内科医生等心脏医疗小组的中心作用。对于冠心病患者的治疗,采取介入?冠状动脉(冠脉)搭桥?或仅药物治疗,最好是在综合考虑患者的临床表现和诊断结果后,由有组织的多学科组成的心脏小组决定。其中很多建议可能产生争议。在本指南中,还第一次建议对不是很复杂的左主干病变,可以考虑介入治疗。

在对于是否进行完全血管重建的预后研究在动脉血运重建治疗研究—第二部分(ARTS-Ⅱ,The Arterial Revascularization Therapy Studies)试验中得到结论。研究的主要目的是对比多支血管病变的患者,通过经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉旁路移植术(CABG)进行完全血运重建与不完全血运重建后五年的临床结果。ARTS-Ⅱ是一个欧洲多中心,观察雷帕霉素药物支架治疗多血管病变冠心病患者的安全性与有效性的研究。ARTS-Ⅰ研究中外科手术与裸支架治疗的数据被用作对照组。该研究分析了在 ARTS-Ⅰ中进行 CABG术的 567例患者与ARTS-Ⅱ中进行药物支架治疗的 588例患者。在ARTS-Ⅱ的人群中,试验设计参照了 REVEL研究。本研究为不记名使用药物支架的研究,平均每个患者置入 3.7个支架,且支架总长度平均达到 72.5mm。不完全血管重建被定义为,在支架置入术后,与直径大于1.5mm的参照血管比较,存在大于 50%的狭窄。所有的研究对象完成了被评估的再血管化。经PCI治疗,未完全完成血管化的患者被按照SYNTAX评分进行危险分层。

结果显示,在药物支架 PCI治疗的 588例患者中 360例患者(61.2%)完成完全再血管化。而 CABG治疗组,567患者中477例患者(84.1%)完成了完全血管重建(P＜0.001)。总体上,在 5年无主要不良心脑血管事件比率上,无论接受PCI或CABG治疗的患者,完全血管重建与不完全血管重建组都无显著差别。五年无主要不良心脑血管事件生存率在不完全血管重建的 PCI治疗患者中,高 SYNTAX积分组生存率低于低SYNTAX积分组(P=0.04)和中等 SYNTAX积分组(P=0.02)。然而,在中等和低SYNTAX积分组,生存率无显著差别(P=0.71)。本研究也提供了补充证据证实了,在高 SYNTAX积分且冠脉解剖复杂的患者中,外科血管重建是最佳的治疗手段。ARTS-Ⅱ研究是随诊时间最长的通过对照药物支架 PCI或CABG方法,完全与不完全血运重建治疗效果的研究。

同时,一个新的荟萃分析也报道了依维莫司(everolimus)支架较紫杉醇药物支架更好的安全性与疗效。这篇来自阿尔巴尼亚和德国的摘要发现,接受依维莫司支架的患者接受重复手术的比例较紫杉醇药物支架低 49%。此外包括SPIRITⅡ、SPIRITⅢ、SPIRITⅣ和COMPARE等研究近来正进行研究评估依维莫司支架对比紫杉醇药物支架的临床表现。总体上依维莫司支架的临床结果较好,但这些研究并没有一致的看到其临床优越性。个别临床研究在评估支架内血栓、心肌梗死和死亡率等少发事件上,缺乏说服力。但从结果上看,与紫三醇药物支架对比,依维莫司支架明显减少靶血管重建比例(RR 0.51,P＜0.001)。而紫杉醇药物支架组的心肌梗死比例(RR 0.58,P＜0.001)和支架内血栓比例(RR 0.35,P＜0.001)较低。但是两组支架对比,死亡率无显著差别(P=0.62)。

这些患者中,导致死亡的危险因素是多因素的。支架内血栓仅占到事件中很小的比例。就随访点的死亡率而言,临床结果上依维莫司支架占优,但趋势并不明显。大的样本研究可能在死亡率上显现显著差别。

置入型心律转复除颤器(ICD)植入指征方面,关于射血分数小于 0.30,ICD预防心源性猝死的专家意见仍不统一。来自意大利的 Maurizio Gasparini教授认为,经过近 30年的临床实践和大量的前瞻性研究证实,对于恰当选择的患者,植入 ICD是ⅠA类适应征。在Ⅱ类预防中忽略ICD这个有效工具于情于理是不能接受的。

目前的争论主要是对射血分数小于 0.30患者的初级预防方面。对于这些患者,从目前已经获得的数据来看,获益很小。至今已经有 6个一级预防的临床研究,共入选 3 907例射血分数小于 0.35患者。其中的 MADITⅡ(n=1 232)研究,入选患者射血分数小于 0.30。总体上,ICD植入后的相对危险度为0.72,意味着与传统治疗相比,全因死亡率下降 28%。该试验获得的总死亡率的减少主要是由于猝死的减少,然而这些患者的心衰死亡比率仍然较高(很多持不同意见学者认为ICD只是把患者的死亡模式由猝死变成了心衰死亡)。如果我们整体考虑 ICD以及回溯 CRT-D治疗时,这类假设并不成立。实际上CRT-D除了去除了猝死的风险外,已经在改善心衰以及获得远期总死亡率降低上获得显著效果。对MADIT-Ⅱ试验的 8年的延期临床结果显示,死亡率减低 38%(该试验在进行到第 20个月时,死亡率降低 31%而被提前终止)。也就是说过去认为的每治疗 17例患者可以减少 1例死亡的比例,变为每治疗 6例患者可以减少 1例死亡。ICD植入治疗已经不是一个短期治疗而是一个长期治疗手段。因此我们也确信,ICD应该对所有射血分数 ＜0.30的患者植入。当然那些合并严重的共患疾病,并严重缩短患者生存期的患者不应该接受ICD治疗,而且这个亚组的患者应该被重新确定治疗方案。如果我们能够排除这些患者,指南中提到的推荐射血分数＜0.30的患者植入ICD完全正确。那对于老年患者是否适用呢?一些近期的研究提示,老年患者(年龄﹥ 75岁)在 ICD植入后,仍有 5年生存期,与年轻人相当。在介入医疗史上,很少有一项技术可以在 10多年的随访过程中,减少总死亡率达 20%～30%。对临床医生来讲,无论是从医学伦理学或循证医学角度考虑,进行一项延长生命的治疗当然有其合理性。

但是以英国教授John Cleland为代表的学者认为,对于缺血性和非缺血性心脏病,且射血分数＜0.30的患者植入ICD确实有益。但对于仅有心律失常,而不引起症状的患者效果有限。在 MADIT-Ⅱ研究中,随机入选既往得过心肌梗死,且射血分数 ＜0.30的患者到ICD组和对照组。对于有严重的共患疾病或NYHA分级心功能Ⅳ级的患者被排除。第三年,对照组死亡率 31%,而植入ICD治疗组 22%(P=0.007)。对于严格入选的患者,无论年纪大小,植入 ICD获益相近。在这 3年里,每100例患者中,约 20例患者被电击,约 20例患者曾被抗心律失常起搏(ATP),与对照组比较,存活患者多出 9例。但是尽管已植入 ICD,22例患者仍将死亡,有 69例存活患者既没有受到电击也没有受到抗心动过速起搏。在对照组的死亡患者中,49%的患者猝死,心衰原因致死 20%,非心源性原因致死12%;对于ICD组分别为 23%,38%和 21%。ICD减少猝死达2/3,但预防猝死植入 ICD后,导致由其它原因死亡的比例增加,或许是ICD增加了心衰致死的比例。与该试验类似,SCDHeFT研究入选大致相同数量的,射血分数 ＜0.35的患者,并把他们随机分配到安慰剂组、胺碘酮组、单纯除颤 ICD组。5年时,在对照组,死亡率 36%,试验组(胺碘酮组及单纯除颤 ICD组)为 29%(P=0.007)。但是对于有更严重心衰的患者(NYHAⅢ级以上),ICD植入并未见到明显益处,甚至有害。在 5年中,每 100例 NYHAⅡ级心衰并植入ICD患者中,31人发生电击、29人死亡、64人则即便未植入ICD,仍将生存。目前仍不清楚ICD是否加重NYHAⅢ ～Ⅳ级患者的心衰,但是对照组死亡患者中猝死 39%、心衰原因致死 27%、而非心源性致死 22%;ICD组中分别为 20%、40%和 26%。

面对 ICD高昂的植入和维护费用,考虑到其本身的致病性和其减少死亡率的微弱效应,心脏病专家在选择患者时应该认真考虑。显然,如果患者要想从 ICD获益,那就必须能够生存足够长的时间。研究提示,10年期随访,ICD植入可以使患者死亡率每年减少 1%～3%。10年时,这个效果将非常显著。如果患者因心律失常以外的原因不能生存那么长的时间,ICD的效应将明显减弱。

年龄是严重共患疾病的一个决定性因素。大多数心衰患者年龄都大于 70岁。那些晚期心衰症状明显,有明确肾功能不全,肺病或年龄大于 70岁的患者,总体上来说,不应该安装ICD,因为他们很可能死于心动过速以外的其它疾病。当然这些也不是 ICD植入的绝对禁忌证。有更严重心衰的患者应该考虑带有除颤或不带有除颤功能心脏再同步化治疗(CRT)。目前还没有证据证明 ICD植入,在减少猝死及全因死亡率上,比单纯 CRT治疗更有效。

(编辑：汪碧蓉)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

毛懿 主治医师 博士 主要从事冠心病的临床及介入治疗研究 Email：heart_recover@sohu.com

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1000-3614(2010)06-0487-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.024

2010-09-13)

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