浅谈护理程序在护理病历书写中的应用

王雅萍

辽宁省铁岭市中心医院（112001）

护理程序是在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果；是护士的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。学习和掌握护理程序的基本内容，在临床护理工作中起着非常重要的作用，以护理病历的书写为例：现在，有相当一部分护士仍然不会在实践中应用护理程序，总是处于被动的被他人指导、自己不断修改的书写状态，自己很累，质控人员也很疲惫。那么怎样才能改变这种现状呢？许多实践证明，熟知护理程序的相关内容，在书写护理病历的过程中正确应用，是提高护理病历书写水平的重要途径。

1 护理程序的概念

是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态[1]。

2 护理程序的5个步骤

评估、诊断、计划、实施、评价[2]。

3 以神经内科疾病为例讲解护理程序在护理病历书写中的应用

3.1 评估阶段

患者入院后，通过到病房看患者，对以下内容要重点评估：①患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射情况如何。②患者的意识状态如何。③患者的肌力情况。④患者的主观症状：如有无头痛。⑤了解患者有无失语、失语的种类。⑥有无吞咽困难及饮水呛咳。⑦有无感觉障碍。⑧有无躁动。⑨患者的心理状态如何。⑩有无压疮及危险因素。还要了解患者的既往史及过敏史，当医师下达医嘱后，饮食要求及特殊用药作为未来的健康宣教内容正确掌握，临时医嘱视为需记录内容认真领会。

3.2 护理诊断阶段

根据评估阶段收集到的资料内容，按病情的轻重缓急确定护理诊断内容及先后次序。一般来讲，危及患者生命的问题应放在首位，然后是现存问题，最后是潜在问题。

3.3 计划阶段

根据护理诊断，按病情的轻重缓急，确定书写时的先后顺序，根据患者的意识状态及病情，确定是书写重患护理记录还是一般护理记录。此阶段要注重以下4个方面内容的思考：①病情观察内容。②护理措施、辅助检查阳性指标。③健康宣教内容：从入院—住院—出院三方面考虑问题。④需要向患者和家属告知的内容。

3.4 实施阶段

根据计划阶段的周密考虑，实施护理病历书写：遵循正确的格式及原则。以马斯洛层次需要论为基础，其他措施根据计划阶段的先后顺序有序记录，层次清楚。值得注意的是：医护记录要一致；突出专科护理措施，不要泛泛记录；健康教育内容要体现连续性，并及时反馈宣教效果；告知内容要记录清楚可能出现的严重后果：比如昏迷、躁动患者坠床、摔倒的问题等等，如不是特护，强调家属的义务，必要时请患者签字，如是家属签字，应签全名及与患者的关系，年、月、日；再如：患者入院后，首次记录应将其擅自离院自己应该承担的后果交代清楚，并请患者本人或家人签字为证，强调后果自负！要求家属能够代表本人，并签全名及与患者的关系，年、月、日。如有需要护理会诊的，将他科意见记录于护理记录中，并请会诊人签全名。

3.5 评价阶段

对患者整个住院的护理过程进行出院评估，重点记录：护理目标是否达到；护理问题是否解决；护理措施是否落实；护理效果是否满意。并给予出院指导。

4 讨 论

护理程序是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法，是现代护理学发展到一定阶段的产物，它相当于我们书写护理病历的工具书，大家在书写护理病历的过程中灵活掌握、正确应用，从而提高护理病历的书写水平。

[1]李晓松.护理概论[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[2]殷磊.护理学基础[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002.