张节《伤燥论》研究

万四妹,戴 慎

(1.南京中医药大学,江苏,南京 210046;2.南京中医药大学 基础医学院,江苏,南京 210000)

张节,字心在,号梦畹,清·安徽歙县人,著《张氏医参七种》[1],即《医学一得》、《持脉大法》、《本草分经》、《瘟疫论》、《痘源论》、《伤燥论》、《附经》,现存清宣统元年己酉(1909年)张氏家刻本和抄本。而《伤燥论》系张节以《内经》五运六气理论为指导,阐述燥症的病原、病证、病脉、病忌、病辨和杂论燥气之精详,是中医文献中少有的一部阐述燥气为病的专著,其中有不少独特见解,给人以启发。

1 成书背景

自《伤寒论》问世后,广大医药学家都研究和运用。随着中医学的发展,外感热性病也积累了大量临床经验。有沿用《伤寒论》的经验,也有新的法与方的经验,从而出现了侧重经方运用和侧重时方运用的两种情况。明末至清代中期是温病学派的形成时期,也是伤寒学说与温病学说论争最激烈的时代。争论的主要问题有《伤寒论》是否包括温热病,伤寒方能否治温病及外感热性病的病因等。

喻昌《医学法律·秋燥论》初刊后,“秋伤于燥”逐渐被医学界所公认,并成为外感温热的范畴。但张节认为,“燥气为病,古人未之详言”,“司天在泉,主客之气,皆有燥金,平则为利,亢则为害,与风寒暑湿热原无殊。古人以风热目之,混二气为一气……即有别燥病为一门者,又多言内伤而不及外感”,且“近人于秋三月病初起……医者从太阳表散不效,作暑治利小水亦不效,作瘅虐治亦不效。迁延日久,近数十日远百日,或死或愈,莫知其由”。加之喻昌提出“仲景书详于伤寒,略于治温”。而张节坚持认为,伤寒法能治秋燥等外感温热病,故在《伤燥论·自序》指出:“喻西昌尝言燥病,而不合时行。心在读经有会通,以伤寒法开治燥一门,实有心悟。”

2 学术渊源

张节在《伤燥论·病原》、《伤燥论·病症》等多次节录《内经》运气七篇中有关燥气的经文。如《内经·天元纪大论》“阳明之上,燥气主之”;《内经·气交变大论》“岁金太过,燥气流行,肝木受邪。岁木不及,燥气乃行”;《内经·六元政纪大论》“阳明司天,燥气下临,肝气上逆”;《内经·至真要大论》“阳明司天,其化以燥”。强调燥邪的形成和特点与岁运及时令密切相关,并依据五运六气理论,反复强调人与天地相应的指导思想,突出中医学天人相应的整体观。从天之六气的变化和人体脏腑气化功能动态平衡的角度认识人体的生理病理现象,指出天地万物之间是一个不断运动和变化着的整体。人体五脏之间也是在不断运动和变化着,人与天地之间也是在不断运动和变化的,所以一切都必须从整体恒动的观点出发,分析人体的健康和疾病。

3 学术内容

3.1 易感人群和发病季节

鉴于历代医家对燥症认识不一,如外燥内燥之分。张节对自己《伤燥论》的研究对象做了明确界定,只论外感六淫之燥导致的燥症,对于“人有忧愁幽思劳役过甚,或溺酒色,致金水二脏无以相生,水涸不能润土,胃火熏肺,咳嗽发热,声嘶色脱,渐渐肺萎,以成损症着,此乃内伤为病,非六气之应也,不以伤燥论”,且“嘈杂、膈噎、热中、消中诸症亦如之”,不作为《伤燥论》的研究范畴。并仿照《伤寒论》书名内涵,取名为“伤燥”,以区别于五志之火耗伤阴液的内燥。对于素体内伤血燥之人易伤外燥,张节总结为内燥的易感人群:“阳盛阴虚之人,多病伤燥……浑身作痒亦是血燥,手脚心不甚有汗者亦是血燥,鼻干唇揭亦是血燥,大便常硬亦是血燥,指爪枯而不泽亦是血燥,如此类人易病伤燥。”

张节反复推敲《内经》五运六气理论的整体恒动思想,认为燥气虽作为秋之主气,但天之六气有常有变,四时皆有不正之气,有变是永恒存在的,又有“时行”等因素,故得出“思燥气虽病于秋,而《素问》所言有不专病于秋者”,“不独秋时,然方秋居多”,“天气清肃,久晴而地干,燥病将发之候也。”

3.2 燥邪传入途径的认识

张节依据《易》同气相求理论和《内经·天元纪大论》“阳明之上,燥气主之”等经文,对“燥气为病……医者多从太阳表散不效”作出解释。认为人体三阴三阳之气,与在天之风寒暑湿燥火六气一一相应。一旦感受邪气,气气相感,便入于相应之经。如寒邪作用于太阳经,燥邪作用于阳明经。“《易》曰同气相求。六淫之燥气,阳明受之,其病不从太阳入,故表散无功”。“其(燥)病始在阳明经,既而入府,继病肝胆,终病肾或兼病肺,或结诸肠胃”。

3.3 明示辨燥要领。

对于燥邪属性问题,向有争议。张节反对以凉燥温燥来区分,认为“燥伤气则寒,伤血则热”,且“火热燥三气相似而不同,热如滚汤,尚有水也。燥如干土,并无水也。火虽烈焰沸腾,其气犹能蒸而为水,故治燥必保全津液”,客观地揭示了燥邪为干的特点。

燥邪病脉也是一个不断变化的过程,“初起浮大而短,既而兼长,既而里实大而长或兼数,既而气血皆伤细濇而短。

对燥邪的发病表现,张节依据五运六气理论,综合司天在泉的差异及岁金太过、岁木不及等因素,有六气自病阳明经病、胃受病、肾受病、肝胆受病等多脏腑受病的多种临床表现。但“伤燥不必悉见如上病,亦不必专是如上病”。燥症又具“燥病偏病者多,全身病者少”的特点,“喻嘉言以为秋伤于燥,冬生咳嗽。亦有伤燥而即咳嗽者,不特历时始发,未之或详也”。“燥初起何以微微发热?土本恶湿而喜燥,胃又为水谷之海,多气多血,故轻伤不甚觉其苦。至天人交感,燥金之气自动,则身热不可耐亦。”鉴于燥症与暑、虐、瘟疫、风热、湿、瘅虐都有发热表现,暑“初起即体若燔炭而自汗”,瘟疫“憎寒壮热以后但热而不憎寒”,风热“恶寒恶风,头痛身痛而大热”,湿“首如裹而身重以发热”,瘅虐“专热而后作有时”,但仔细辨证还是能分清的。伤燥发热“惟微微发热,从肌肉热起,初若不甚重,既而浑身大热,烙受不能耐,津液干枯,昼夜皆热。”

3.4 伤燥的治则、选方用药

“寒胜燥,肾苦燥,急食辛以润之 ”,故以 “燥者濡之”、“燥者润之”、“治燥必保全津液”为总体治疗原则,治疗方法采用“始则直表阳明经,不治太阳少阳,病轻者即愈,重者清之下之而亦愈,用地黄汤收功”。用药经验上主张侧重经方的运用,推举加味升麻葛根汤用于“病初起,专治阳明微微发热”;加味白虎汤用于“肌肉烙不能耐,津液干枯,昼夜皆热或日哺潮热”;三一承气汤用于“病入胃府不定,定结大肠,火来就燥,大热不退,大渴引饮……诸症皆至危候”;六味地黄汤用于“津液久伤,缠绵不愈”;补中益气汤用于“迁延不已,燥气累久自退,精神倦怠,时热时不热……中气大伤,非阳生不能阴长也”。虽“前五方予所常用有验者,然病不尽似古方,有可参用”,又推选了小柴胡汤、生脉饮、四物汤、活血润燥生津饮、通幽汤、当归润肠汤、竹叶石膏方、犀角地黄汤八方。这些方剂,虽不专为治燥所设,然均有直接增液或间接保津的功效。张氏指出:“火热燥三气相似而不同,热如滚汤,尚有水也。燥如干土,无如水也。水虽烈沸腾,其气犹能蒸而为水,故治燥必保全津液。”还特别提示,“初起忌发太阳汗利小便,忌引吐,忌和解少阳,始终不可用燥药热药。”

选药方面,张氏以《素问》六淫特点及药物性味相关的理论,出“燥者润之”“燥者濡之”“寒胜燥”“肾苦燥,急食辛以润之,以苦下之,或佐以甘辛,或佐以酸平;治以辛寒,佐以苦甘。总之,须选濡润辛苦性寒的药物。

4 学术评议

4.1 何廉臣《全国名医验案类编》曰:“六气之中,惟燥气难明,盖燥有凉燥、温燥、上燥、下燥之分”,难以明辨,故传世的论燥文献和专著较少。张节身处寒温论争最激烈和“秋伤于燥”学说渐被学界接受的时代,坚持深研《易》、《内经》、《伤寒论》等经典,依据天人相应的整体恒动观创“伤燥论”,补充了喻昌依据《内经》六气配四时理论而提的“秋燥论”的不足,丰富了中医学对外感燥症的论述。

4.2 燥邪作为六淫之一既是客观存在的,就不应局限于季节发病来认识,仅言“秋燥”是不够的。张氏《伤燥论》指出,阴虚阳盛之人,或遇某年、某季、某月、某时燥气流行,多患燥病。呼吁医者当重视天时、地域、人体质等各异,不能仅凭一年季节变化僵死对待,强调中医学整体恒动和辨证论治,既发展了学术,又为临床辨治燥病拓展了思路。