重症急性胰腺炎合并胰周感染手术时机选择

聂明辉

(辽宁省营口市中心医院普外一科 辽宁 营口 115001)

近年来重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)治疗虽基本有章可循,但结果远不令人满意,病死率仍在15%左右,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)及胰腺、胰腺周围组织的继发感染是SAP的主要死亡原因,15%的病死率中有一部分病例在SAP的病程早期,即出现难以控制的器官功能障碍,但随着对疾病过程的认识和ICU重症监护的发展,相当比例的患者度过了早期疾病本身导致的多器官损害,而后期感染所至的二次炎症状态造成的多器官损害则凸显,目前约半数以上的死亡原因与感染有关。因此,重视胰周感染的防治是提高急性胰腺炎治愈率重要的一环。

1 急性胰腺炎胰周感染的类型和诊断

胰周感染的来源有肠源性和非肠源性2种,肠源性感染是SAP时肠道细菌移易位的结果,非肠源性感染多在手术后发生。10年前,SAP的胰周感染率高达30%～70%,这些感染包括坏死组织感染、胰周脓肿和假性囊肿感染。随着对SAP疾病过程的认识,强调早期及时充分容量复苏、合理使用抗生素、合理应用胃肠营养和中医药治疗,直接和间接降低了肠道细菌易位率,使肠源性感染率有所下降。另一方面,随着治疗观念的变化,早期手术率较10年前大大下降,由手术引起的胰周感染减少。

胰周感染类型：(1)感染性坏死胰腺或腺周组织坏死伴有细菌涂片或细菌培养阳性;(2)急性感染性液体积聚;(3)胰腺脓肿和假性囊肿感染，常在发病4周或4周以上。

增强CT扫描对胰腺坏死诊断的准确率达90%以上,部分病人发生胰周感染时,CT片上出现胰周气泡征,可以诊断胰周感染。也可在CT或BUS引导下经左或右后腰部穿刺,行细菌涂片或细菌培养。

2 胰周感染的手术时机

除特殊情况,对包括重症在内的急性胰腺炎病人一般采取非手术治疗,一旦发生胰周感染,即应及时手术,这是自20世纪90年代后临床医师取得的共识,并广为接受的治疗原则。但近年来在胰周感染的手术时机发生一些变化,这是基于对疾病过程和胰周感染演变深入认识的结果。当临床上怀疑或证实胰周感染发生时,并非所有的病人均应立即开腹引流,而应根据局部和全身情况以及病情所在的阶段,决定是否立即手术或延迟手术,以避免因手术过早,不能有效清出坏死组织,再次手术率过高和手术过大、手术并发症发生率过高。

发病10d后腹部症状和体征不缓解或趋于缓解后症状和体征又开始加重,则可能已经发生胰周感染。这时胰周感染最大特点是感染常常弥漫、未局限,同时感染性坏死组织与有生机的胰腺组织尚未出现明确的界限。因此,此时手术可能由于缺乏目标而须做多部位引流,或引流效果不佳,并难以有效和清除感染性坏死组织,多须再次或多次手术。显然,过早的手术有效性较差。故是否立即手术取决于呼吸、循环、肾功能状态和腹部症状和体征。如果呼吸、循环、肾功能状态尚稳定,并且腹胀不严重(膀胱压＜25mmH2O)可以在使用敏感抗生素情况下,对积液穿刺或置管引流,这样不是放弃手术治疗,而是延缓时间以获得最佳的手术时机。如果可以将手术推迟到3～4周以后,或直到感染形成局限和感染性坏死组织与有生机的组织之间形成明显的可分离层,此时手术可以达到有效引流和清除坏死组织的目的,并且手术范围缩小、创伤也小。

明确胰周感染存在时,如果重要器官功能状态不稳定或腹胀等体征严重,即使感染尚未局限,或疾病过程不足2周,但高度怀疑低氧血症等重要脏器功能状态不稳定或腹胀等体征由于感染所致,或存在败血症,即可刻手术引流是非常比必要的,否则重要脏器功能状态不稳定或障碍难以纠正,甚至危及生命。

总之,当胰周感染确诊后,在无感染导致的重要脏器功能障碍的前提下,应选用敏感、广谱、胰腺组织中可以达到有效抑菌浓度的足量抗生素,推迟手术并观察,直至感染局限和坏死组织与有生机组织分离。通常在3周后手术,坏死组织清除更容易、引流更为彻底,并且手术目的更强、创伤更小、再次手术率更低。但须强调,对于症状重、重要脏器功能受到影响或已经出现败血症的病人,仍然应该及时手术。