产科DIC的抢救体会

李 波

弥散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是一类获得性疾病，可发生在许多疾病的病理过程中。DIC的发生是由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，引起严重的、广泛的全身性出血，进而引发多器官功能障碍及衰竭。产科DIC是孕产期发生的以凝血功能障碍为特征的危重病症，其发病急骤，来势凶险，进展迅速，母婴死亡率高。现将济宁市第一人民医院重症监护室（ICU）对23例产科DIC患者进行抢救的体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2004年1月至2009年9月济宁市第一人民医院重症监护室（ICU）共抢救23例产科DIC患者，年龄23～37岁；其中经产妇6例，初产妇17例；济宁市第一人民医院产科转入5例，院外急诊转入18例；收入济宁市第一人民医院ICU前行子宫切除术者9例。

1.2 发病原因

本组23例患者，与妊娠高血压综合征有关12例；产后出血9例（其中产后子宫收缩乏力6例，胎盘早剥1例，剖宫产术中出血2例）；胎死宫内2例（其中1例由院外急诊转入时未行死胎引产术）。

1.3 临床表现

除原发疾病特有的症状外，本组23例患者全部有阴道出血，2例有多部位出血，其中肉眼血尿11例，消化道出血2例，皮肤瘀斑19例，鼻出血3例，创口渗血12例。

1.4 实验室检查

所有患者血小板＜100×109/L，3P试验阳性，纤维蛋白原＜1.5g/L，APTT时间延长10s以上，PT＞3.0s。

2 抢救过程与结果

2.1 治疗结果

本组23例患者，抢救成功18例（包括收入ICU前即行子宫切除的全部9例患者）；死亡5例（其中死胎未行引产术1例，入科后又行子宫切除术3例）。

2.2 治疗方法

①迅速去除诱因，及时控制症状，阻断促凝物质的来源，从而阻止DIC的发展是治疗DIC的首要措施。对产后出血，在去除诱因后，应用宫缩剂及结扎子宫血管等方法止血，效果不理想者果断切除子宫。对胎死宫内应及时行死胎引产术或剖宫取胎术。②补充血小板及凝血因子：所有患者每日输注新鲜冰冻血浆200～400mL补充凝血因子，2例血小板＜20×109/L予输注血小板悬液，5例输注纤维蛋白原。 ③抗纤溶治疗：所有患者均予氨甲环酸0.5～0.75g/d治疗。

3 讨 论

3.1 诊断标准

①存在容易引起DIC的基础疾病。②有多发性出血倾向，末梢循环衰竭或微血管栓塞的临床表现。③实验室检查有三项以上异常：a.血小板＜100×109/L或进行性下降(肝病、白血病：PLT)；b.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L(白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L)；c.3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L(肝病FDP＞60mg/L，乳胶凝聚法)或D-D二聚体水平升高(阳性)；d.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病：凝血酶原时间延长5s以上)；e.纤溶酶原含量及活性降低；f.AT-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)；g.血浆因子Ⅷ：C活性＜50%(肝病必须具备)。本组23例患者均有明显的出血情况，并且以阴道出血为主，全部患者均出现实验室检查异常。

3.2 早诊断

本组23例产科DIC患者中，18例患者诊断及时且转入济宁市第一人民医院前经由产科进行早期正确治疗，其预后良好；另5例因诊断不及时患者死亡，其中1例为胎死宫内者。可见DIC的早期诊断是非常关键的。产科DIC不是一个独立疾病，而是某些疾病的一个重要病理过程。因此，当临床上碰到有以下疾病情况时，应谨慎DIC发生可能。①存在易诱发DIC的产科疾病，如羊水栓塞、产后出血、重度妊高征、胎盘早剥、死胎滞留、妊娠合并肝病、出血性感染性休克情况时，应考虑出现产科DIC的可能。②存在有DIC的主要临床表现，出血倾向、栓塞症状、循环障碍直至严重休克、溶血性贫血表现的寒战、高热、黄疽，血红蛋白尿等症状。③同时具备上述两条即可作出DIC的诊断，确诊需结合实验室检查。

3.3 恰当治疗

①病因治疗：积极治疗原发病，阻断内外源性促凝血物质进入血液循环系统是预防和终止DIC的关键。本组23例患者收入ICU前因产后大出血行子宫切除术的9例患者均预后良好，由院外转入未行子宫切除术，后因病情加重又行子宫切除术者5例，其中3例死亡，2例胎死宫内患者，收入ICU前即行引产术者生命体征平稳，另1例因引产不及时，患者死亡。②关于肝素的应用：理论上讲，早期、足量使用肝素对产科DIC的治疗非常关键。DIC早期，由于大量凝血活酶进入血液，迅速引起广泛微血管栓塞及血管功能障碍，同时因血液的异常凝血消耗了大量的凝血成分，早期使用肝素既可以阻止这种病理性凝血过程，又可以保护凝血成分使其不再继续大量消耗，从而阻止DIC的发展。产科DIC 是否使用肝素应根据DIC的发展阶段来决定，但本组23例患者出血倾向明显，已经不是DIC的早期阶段，错过了使用肝素的最佳时期，故均未使用肝素进行抗凝治疗。③补充血小板及凝血因子：对于有明显血小板或凝血因子减少的证据并已进行病因及抗凝治疗，但DIC仍未能得到良好控制的患者须及时补充血小板及凝血因子。DIC时消耗大量的凝血因子与血小板是造成DIC出血的主要原因之一，适量输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及纤维蛋白原是非常必要的。血小板＜50×109/L可考虑输注血小板悬液；血小板＜20×109/L需及时输注血小板悬液以防颅内出血。④抗纤溶治疗：抗纤溶药物在DIC早期禁用，当DIC的基础病因与诱发因素去除或妥善控制后，如仍有明显纤溶亢进的临床及实验室证据时，须及时进行抗纤溶药物治疗，以避免DIC晚期出现迟发性出血。