纤维支气管镜肺灌洗术在神经外科重症肺部感染治疗中的应用

陈国坚 朱道平 卢 智 肖仁威 李奕秋

重症肺部感染是神经外科常见并发症，可由创伤、气管插管、气管切开以及大剂量广谱抗菌素等多种因素引起[1]，可造成呼吸衰竭和休克，若不给予及时有效的治疗，将严重危及到患者生命。为了探讨有效的治疗措施，我们对35例神经外科肺部感染患者采用纤维支气管肺灌洗治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年2月到2010年3月英德市人民医院共收治神经外科重症肺部感染患者35例，均参照《医院获得性支气管——肺部感染诊断标准》，根据临床表现（体温升高、呼吸困难，咳嗽、痰量增多与脓性痰等）、血常规、肺部CT、痰细菌培养结果确诊。男24例，女11例。年龄最小19岁，最大73岁，平均54.2岁。所有患者均无肺通气功能重度障碍、肝肾功能明显损害及肺灌洗治疗禁忌证。

1.2 方法

根据患者临床表现和诊断结果，对患者做身心评估，术前禁食12h。按常规纤支镜检查术前准备，患者取仰卧位，经人工气道注入3～5mL 2%利多卡因麻醉，纤支镜（日本OLYMPUS BF-60型）经人工气道或三通管进入，明确病变部位和范围，吸净病变部位的痰液，然后固定到病变部位段或亚段管口，经气管活检孔缓缓注入37℃灭菌灌洗液(生理盐水100mL+地塞米松5mg+丁胺卡那0.2%)冲洗，总量100～200mL[2]，根据患者临床表现，每次20～40mL，灌注后用50～80mmHg负压吸引至灌留瓶中，反复3～5次。留痰液送细菌培养及药敏试验，若术中患者心率＞140次/min或SpO2＜80%，退出纤支镜暂停操作，给予纯氧。每周2～3次。必要时连续2～3d。多功能监护仪行血压、心电图、血氧饱和度等的变化情况。血源性肺炎患者控制败血症；吸入性损伤患者清除原发病灶；加强气道管理，并发呼吸功能不全者给予吸氧治疗。

1.3 效果评价

痊愈：治疗1周后体温、肺部呼吸音、血氧饱和度、周围血白细胞计数、PaO2、PaCO2正常，10d后X线胸片阴影基本吸收。有效：治疗1周后上述指标有不同程度好转。无效：治疗1周后上述指标不变或加重。痊愈率加有效率为总有效率。

2 结 果

经过治疗，35例重症肺部感染患者都有不同程度的恢复，治疗期间未见明显不良反应，无死亡病例。痊愈25例，痊愈率为71.4%，有效7例，无效3例，总有效率为91.4%。显示了较好的临床效果。

3 讨 论

肺部感染是神经外科常见并发症，如颅脑损伤患者昏迷时间长，可出现舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞等症状，很容易造成肺部感染。我们在临床观察中发现，老年患者和有基础性疾病的患者由于体质较差，抵抗力、免疫力和新陈代谢能力相对较弱，病菌很容易侵入。住院时间长的患者也容易发生感染，其主要与医院环境复杂，各种医源性和外源性感染以及侵入性操作（如呼吸机，气管切开）有关。此外，在抗感染过程中，不可避免的要使用到抗生素。有些抗生素会改变体内的微环境，从而使病菌有利于生长，造成二次感染或感染加重。因此我们认为应该积极控制感染，降低感染率，严格消毒病房环境，定期做空气检测。减少无关人员进入；医护人员要加强无菌意识和规范操作意识，并尽量减少侵入性操作，降低医源性感染；给予床头抬高15°～30°头偏向一侧，在病情允许的情况下，定时更换体位，并及时充分吸痰，防止痰液阻塞支气管，加强护理和观察。

严重肺部感染的治疗原则应及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、提高抗生素效果。纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，由于附有活检取样机构，能帮助发现早期病变，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器，除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用。支气管肺泡灌是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、治疗和判断预后的一项重要手段[3]。严重肺部感染如肺化脓症、支气管扩张症、肺炎等由于脓性分泌物增加支气管粘膜充血肿胀，引流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制。支气管肺泡灌具有以下显著特点：①可以快速清除呼吸道分泌物，使病变部位支气管腔分泌物稀释，改善通气功能；应用地塞米松灌注发挥局部抗炎作用，可降低气道阻力，解除支气管平滑肌痉挛。②纤支镜下取痰液培养污染少，结果可靠准确，阳性率高，依据病原菌检查采用针对性用药，减少了耐药菌的产生。③氨溴索能分解糖蛋白多糖纤维，同时有利于痰液的排出，提高呼吸道廓清功能[4]。用支气管肺泡灌治疗肺部感染患者可达到比传统方法更好的临床效果，因此在临床上得到广泛应用。

本组35例肺部感染患者经过治疗，痊愈率为71.4%，总有效率为91.4%，无死亡病例，显示了较好的临床效果。而控制感染因素也是极为重要的，可对预后有密切影响。除了传统的控制感染外，在支气管肺泡灌具体手术过程中我们也要严格无菌操作和规范操作，以避免并发症和二次感染。总之，在积极预防的基础上应用支气管肺泡灌治疗，能显著提高临床效果，改善患者生活质量，值得在临床上应用和推广。

[1]茅尧生,周蕾,应利君,等.支气管肺泡灌洗结合病灶局部给药治疗高龄呼吸机相关肺炎的疗效观察[J].中国内镜杂志,2006,12(8):809.

[2]钟敏华,彭清臻,厉银平,等.纤维支气管镜灌洗治疗昏迷患者合并重症肺部感染的临床研究[J].实用医学杂志,2007,23(21):3349-3350.

[3]刘晓梅,冯浩,于秀芹.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染性疾病60例[J].临床军医杂志,2007,35(5):702.

[4]周正.支气管灌洗术在难治性下呼吸道感染的应用价值[J].医学论坛杂志,2008,29(4):14-15.