肺癌根治术中肺叶袖式切除术和加肺动脉成形术的疗效分析

李波

(长沙市第三医院 湖南长沙 410000)

支气管肺叶袖式切除术大多用于中央型肺癌的切除,对于支气管良性肿瘤及良性局限性狭窄的治疗有也有重要价值。2002年1月1日至2009年1月1日,我院行支气管肺叶袖式切除治疗中央型肺癌患者26例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男19例,女7例;年龄45～76岁,平均59岁。经胸部X线片、CT及纤维支气管镜等检查,肿瘤位于右上肺11例,左上肺9例,左下肺4例,右中下叶2例,均为中心型肺癌。临床症状分别为咳嗽、咳痰或咳血痰、胸闷、胸痛、消瘦、杵状指(趾)、关节痛等。病理类型:鳞癌18例,腺癌5例,腺鳞癌3例。TNM分期:I期4例,Ⅱ期10例,llIa期12例。

1.2 手术方法

术前均经纤维支气管镜检查确诊及定位。麻醉:均采用双腔插管,静/吸复合麻醉。手术方式:单纯支气管袖式切除19例,支气管肺动脉双袖式切除4例,支气管袖式切除+肺动脉侧壁切除3例。手术中常规行支气管旁及肺门淋巴结清除,而纵隔淋巴结清除不列入常规,支气管吻合用1号丝线间断缝合22例,用可吸收缝线4例,吻合口常规用胸膜覆盖。

1.3 术后情况

术后管理同普通肺叶切除,激素的使用不列入常规。

2 结果

26例患者均I期吻合,无围手术期死亡。1例术后肺不张,经纤维支气管镜吸痰后,胸片示吻合肺复张良好;2例并发肺部感染,经积极治疗痊愈。无支气管瘘和狭窄等严重并发症。术后病理残端阳性1例。本组病例全部配合术后辅助治疗。1例失访按1年内死亡计,术后1年、3年、5年生存率分别为92%(23/25)、70%(16/23)和50%(8/16)。

3 讨论

肺部恶性肿瘤外科手术的原则是最大限度地切除全部肿瘤,与保留有功能的肺组织,重建气道。目前除肺叶切除外,支气管袖状成形式肺叶切除已成为肺癌手术的主要术式之一。大部分需做全肺切除术的病例,现在通过支气管袖状成形的方式最大限度地保留了有功能的肺组织,降低了手术风险,提高了手术后的生存质量,而且使部分因肺功能不全无法耐受全肺切除的病例获得了手术机会。支气管袖式肺叶切除治疗中心型肺癌5年生存率为50.7%。曲家骐报道气管、支气管成形术治疗肺癌5年生存率达到45.7%。王化生报道支气管袖状成形肺切除治疗支气管肺癌81例,3年生存率43.9%,5年生存率20.7%。支气管肺叶袖式切除术在治疗肺部肿瘤符合“两最大限度”的概念,即最大限度切除病变和最大限度保留健肺的原则。凡肿瘤侵犯肺叶支气管管口或主支气管,行常规肺叶切除不能彻底切除肿瘤而健康肺叶可以保留者;高龄或心肺功能不全不能耐受全肺切除者;良性肿瘤、低度恶性或因解剖关系不宜损失过多肺功能者,均可行支气管肺叶袖式切除术。

此术式既扩大了肺癌手术适应证,又使部分中心型肺癌获得与全肺切除同样的手术切除彻底性,而保留同侧有功能的其他肺叶,减少对心脏血流动力学的干扰,缩小或消灭死腔,提高手术安全性。作者认为在行支气管袖状切除时应强调支气管切除距离,必要时行支气管病理检查,以保证残端无癌残留。有人强调肿瘤大体形态与切缘关系,息肉样距肿瘤0.4cm,结节型1.0cm,浸润型1.5cm以上仍可能阳性,如不能保证残端阴性,可行全肺切除。如不能耐受全肺切除者可行姑息性袖状成形术。本组1例残端阳性,应引以为戒。

在行支气管袖式切除术时作者认为应注意以下几点:(1)左右两侧肺叶袖式切除术略有不同。左上叶袖式切除可包括大部分左主支气管,但上叶开口因距下叶背段支气管开口较近,切除长度有限,故个别患者可加下叶背段切除,以保证吻合口干净。右侧上叶袖式切除,可切除奇静脉,以使手术野显露更清楚。(2)袖状切除一段支气管后,远端支气管口径往往小于近端口径,故支气管近端采用横断法,远端采用斜断法,应注意调整针距,使吻合口对合整齐。吻合应从靠近膜部的支气管壁开始缝起,全层间断缝合,线结打在管腔之外,减少管内线结引起的肉芽肿、出血或剧烈咳嗽,降低肺不张、肺部感染并发症的发生率。(3)支气管吻合成败的关键是吻合口不能有张力,吻合前应充分松解肺门组织及肺血管,充分游离下肺韧带,以减少吻合的张力,吻合完成后检查不漏气,用附近纵隔胸膜覆盖,特别是双袖状切除时,应将肺动脉和支气管两个吻合口隔开。肺动脉的吻合最好选用4—0 Prolene线连续缝合,打结前注意排净血管内空气,并冲洗干净以免发生栓塞,在进行肺动脉吻合时要保证血管内膜外翻,吻合时用稀释的肝素溶液间断冲洗吻合处,以防止吻合内的血液凝固,缝合时避免扭曲成角,影响血运。双袖状成形时,应先吻合支气管再吻合肺动脉,以免撕裂。吻合口有张力时可环形切开肺静脉干周围心包,使下肺静脉上移。作者体会化疗对控制术后的复发和转移有很大帮助,而且联合用药疗效更佳。

总而言之,熟练掌握操作技术是手术成功的基本条件,术后辅助治疗有助于提高疗效。支气管肺叶袖式切除术是治疗中央型肺部恶性肿瘤的先进术式,不仅能保留有功能的肺组织,减少肺功能的损失,而且扩大了手术适应证,使一部分原本不能切除或需要切除全肺的患者获得了理想的手术效果,提高切除率,降低手术病死率,减少并发症,改善生存质量。

[1]秦笃祥,李道堂,冯若彦.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科技出版社,1995.

[2]高成新,黄偶麟,周允中,等.袖状肺叶切除术治疗中心型肺癌155例分析[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10(4).

[3]曲家骐,侯维平,高听,等.气管、支气管或(和)心血管成形术治疗中心型肺癌[J].中国肺癌杂志,2003,6(3).

[4]王化生,崔永,姜兴涛.支气管袖状成形肺切除术治疗支气管肺癌81例报告[J].中国肺癌杂志,2001,4(6).

[5]周清华,刘伦旭,杨俊杰.支气管肺动脉袖状成形术治疗侵犯肺动脉干的Ⅲ期肺癌[J].中国肺癌杂志,2002,5(6).