适合基层医院的硬核白内障非超乳小切口囊外摘除术

马莉

(攀枝花市第二人民医院眼科 四川 攀枝花 617068)

白内障是眼科临床的首位致盲眼病,是目前我国盲的主要原因,占46.1%[1]。手术治疗是目前治疗白内障最有效的方法。我国是一个发展中国家,又是一个人口大国,因医疗条件及个人经济条件的制约,多数病人不能及时实施白内障超声乳化手术。在基层医院现有条件下,小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入是目前治疗白内障简便而有效的方法之一[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月至2008年7月我院共实施小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入手术290例,年龄48～96岁,平均65岁。其中年龄相关性白内障260例,并发性白内障30例;合并高血压86例,糖尿病50例,慢性支气管炎26例,心律失常8例。白内障核硬度参照Emery分级标准[3],根据晶状体核的颜色將核分为5级:Ⅰ级:晶状体透明,无核,软性。Ⅱ级;晶状体核呈黄白色或黄色,核软。Ⅲ级:晶状体核呈深黄色,中等硬度核。Ⅳ级:晶状体核呈棕色或琥珀色,硬核。Ⅴ级:晶状体核成棕褐色或黑色,极硬核。本组病例中Ⅲ级核96只眼,占33.10%;Ⅳ级核只126眼,占43.45%;Ⅴ级核只68眼,占23.45%。术前视力光感-0.1的230例,0.1～0.2的60例。

1.2 术前准备

术前详细询问病史,全面体检,常规做血细胞分析、凝血相检查、尿常规、血糖、心电图检查,摄胸片,必要时做超声心动图检查。合并全身疾病者给予相应的治疗,高血压患者术前用药物将血压控制在150/90mmHg以下;糖尿病患者空腹血糖控制在8.00mmol/L以下。眼部情况:常规裂隙灯检查眼前节,散瞳后晶状体按Emery分级标准分级,眼底镜检查,冲洗泪道,眼压测量,角膜曲率测量,眼科AB型超声检查,并用SRK-II自动计算所需人工晶状体的度数。

1.3 手术方法

术前1h美多丽眼液散瞳,使瞳孔充分散大。术中常规采用心电监护,部份患者吸氧。0.5%盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后,2%利多卡因注射液与0.75%布比卡因注射液的1∶1混合液行球周麻醉,手法加压软化眼球及降低眶内压。做以上穹窿为基底的结膜瓣,在正上方做一长约5～7mm的反眉形隧道切口(切口的大小根据核大小而定),用月形隧道刀板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0～1.5mm的透明角膜处,用角膜刀刺入前房,注入黏弹剂,环形撕囊,直径约5～6mm,水分离,水分层,注水圈匙挽核,吸净皮质后,前房再注入黏弹剂,将人工晶体植入囊袋内或睫状沟,交换黏弹剂,恢复前房及眼压,检查切口水密程度,必要时切口中央用10-0缝线缝合1～2针。特别是对于不能按医嘱复诊、高龄或配合较差的患者,也应常规缝合1～2针。对合结膜切口,结膜下注射妥布霉素2万U及地塞米松注射液2.5mg,包扎术眼。

2 结果

2.1 术后视力

采用国际标准对数视力表检查,术后1m,裸眼或最佳矫正视力0.5以上的166眼,0.3～0.5之间的99眼,0.1～0.3之间的15只眼,0.05～0.1的10眼。脱盲率100%,脱残率91.38%(裸眼或最佳矫正视力在0.3以上)。

2.2 术中并发症

术中悬韧带断离18眼,后囊膜破裂15眼。

2.3 术后并发症

角膜水肿36眼经治疗,5d后全部消退,未出现角膜失代偿;前房出血5眼,治疗后好转,未出现角膜血染、继发性青光眼等并发症;迟发性葡萄膜炎16眼,治疗后好转,未造成视力损害;视神经萎缩3眼;糖尿病视网膜病变3眼。老年性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是影响白内障术后视功能恢复的主要原因,本组病例中有20只眼AMD患者,虽然术后视力恢复较差,低于或等于0.2,但和手术前光感、数指的视力相比,也有一定改善,患者基本生活可以自理。无切口裂开发生。

3 讨论

白内障的发病率与年龄密切相关,80岁以上的老年人,白内障患病率可达100%,已成为影响老年人生活质量的重要因素[4]。攀枝花市属于西部地区,因经济和交通等原因致使很多老年白内障患者,特别是低收入人群和农民就医时间延迟,导致硬核白内障较多,所以本组白内障的晶状体核均为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级,其中Ⅳ、Ⅴ级核194只眼,占66.90%。

非超乳小切口囊外白内障摘除术联合人工晶体植入术在术中施行巩膜隧道自闭式小切口,其力学原理是反眉形切口两端牵引力类似斜拉桥拉力,维持切口不裂开;内切口在眼内压作用下成活瓣自闭,操作时前房不塌陷,术中前房稳定,术后反应轻[2,5]。

角膜内皮水肿及虹膜反应是白内障术后常见的并发症,机械性刺激是术后角膜水肿的主要原因[6]。超声乳化手术联合折叠人工晶体植入术虽然是一种先进的手术方式,具有很多优点,但超乳手术更适合应用于Ⅱ级核、Ⅲ级核的白内障患者。因为对于Ⅳ级以上核的白内障,在操作过程中超声使用能量大、时间长、对角膜内皮造成损害大,引起术后近期内角膜水肿[7]。本组白内障患者的晶状体核均为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级,如果采用超声乳化术则所需能量较高,碎核时间较长,容易造成角膜内皮损伤及后囊破裂等严重并发症, 影响视力恢复。而小切口白内障摘出避免了较高的超声能量对角膜的影响,采用黏弹剂保护下手法娩出晶状体核,安全性较高。并且非超声乳化不需要昂贵的设备,操作简单,不受硬核的限制,具有切口小、不需要缝合、散光小、并发症少、术后视力恢复快、手术时间短等优点。在本组病例中脱盲率达到100%,脱残率达到91.38%。

通过上述分析可以得出结论:小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入手术实为摘出硬核白内障的较好的术式,尤其适合在基层医院开展[8]。

[1]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:314.

[2]张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):501～502.

[3]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:146.

[4]杨炜,赵新荣,邱明磊.高龄患者术后低视力的临床分析[J].中国实用眼科杂志,2008,26(5):447～449.

[5]徐国兴,胡建章,王婷婷,等.年龄相关性白内障晶体超微结构的研究及进展[J].中国实用眼科杂志,2002,20(13):94～96.

[6]赵勇洁.小切口和超声乳化术在高龄老年性白内障摘出术中的对比研究[J].眼科新进展,2007,27(5):369～371.

[7]叶计芬,梁锋,詹卫群.隧道切口硬核白内障摘出术的并发症及其处理[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(5):350～351.

[8]徐鸿飞,王泓涛,陈云福.小切口白内障囊外摘出加人工晶体植入术适用于基层医院集中复明[J].中国临床医学，2006,13(5):844～845.