经尿道前列腺电气化切割术(TUEVP)治疗良性前列腺增生症(附256例报告)

舒杨柳 邱元林 郑劲松 王祥勇

(湖南省洞口县人民医院泌尿外科 湖南洞口 422300)

我院从2004年1月至2010年3月采用经尿道前列腺电气化切割术(TUEVP)治疗良性前列腺增生症(BPH)256例,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组BPH患者256例,年龄63～90岁,平均72.3岁。病程1～21年。曾有急性尿潴留病史203例(79.3%);合并膀胱结石82例(32%)。B超检查前列腺体积48～132mL,平均62.3mL。最大尿流率(Qmax)(6.5±4.6)mL/s.国际前列腺症状评分(IPSS)(28.6±4.2)分。生活质量评分(QOL)(5.9±0.5)分。全组伴有原发性高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等内科疾病者171例(66.8%)。

1.2 方法

采用腰麻或连续硬脊膜外阻滞麻醉,德国Wolf F25.5电切镜,12O观察镜,铲状气化切割环气化切割功率260～280W,电凝功率60～80W。冲洗液为5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液。对前列腺体积>100mL,且伴有心肺疾病者术中有时做耻骨上膀胱穿刺造瘘,造瘘管直径为F14,合并有膀胱结石者先行气压弹道碎石术。

一般前列腺气化切割从6点钟开始切取纵行标志沟至精阜,起于膀胱颈部,以显露环形纤维为标志,深至外科包膜,止于精阜部分。先切除前列腺中叶,再分别切除两侧叶。在最后修整尖部时,更换切割电极并减少电刀功率,以尿道外括约肌作为切割的终止点,这样可以较彻底地切除前列腺组织,保证手术疗效。如果在内镜窥视下前列腺的长度超过2个视野,可将前列腺分为膀胱颈部,腺体部和尖部,分段切除。在第1个视野下先切除膀胱颈部的前列腺组织并彻底止血,再退到第2个视野切除增生的前列腺组织并止血,最后退至精阜两侧切割前列腺尖部。

2 结果

本组256例手术均成功。手术时间30～90min,平均57min。术后8～12h放松气囊导尿管的牵引,3～5d拔除气囊导尿管。术后住院5～7d。

本组术中前列腺包膜穿孔5例(2%);术后尿失禁3例(1.2%),3个月后症状好转;前尿道狭窄7例(2.73%),经行尿扩后治愈,无电切综合征(TURS)及死亡病例。术后随访Qmax由术前(6.5±4.6)mL/s到术后(18.3±4.1)mL/s。IPSS由(28.6±4.2)分降至(8.7±3.1)分,QOL由(5.9±0.5)分降至(2.1±0.4)分。

3 讨论

经尿道前列腺电气化术(TUVP)是一项将传统高频电刀外科技术与新型气化电极相结合的腔内前列腺切除新技术。与传统的TURP相比,TUVP有其自身的特点,通过气化切割作用,使被切除组织迅速加热气化,并使切除面产生深达2～3mm的蛋白凝固层,从而有效地减少切割过程中的出血及液体的吸收[1],使术野清楚,也不易发生TURS。最初临床使用的是一种滚筒状气化电极,在使用中只能在前列腺表面气化组织,但速度太慢,手术时间太长,或是切除不彻底。铲状电极则兼有气化电级(滚筒状电极)和切割电极的优点[2],现应用铲状电极行前列腺气化切割术(TUEVP)使得术中出血明显减少,手术时间明显缩短。通过256例手术操作,我们有如下体会。

TUEVP术中,由于气化切割环在前列腺组织中移动速度不同,可有约3～5mm组织气化,同时产生1～3mm的凝固层。因此,气化切割环在组织中移动不宜过快,这样才能达到气化组织,减少手术创面出血及冲洗液吸收的目的。Ekengern等[3]认为:TUEVP术中出血量及冲洗液的吸收明显少于TURP。由于TUEVP术中仍然有小静脉开放,冲洗液吸收是不可避免的,因此术中冲洗液的选择与TURP同样重要。常用的冲洗液有5%甘露醇溶液,5%山梨醇溶液和5%葡萄糖溶液。5%山梨醇溶液对肾、脑、肺细胞影响不大,仅造成轻度肾间质水肿;5%甘露醇溶液不引起肾、脑、肺的异常改变;5%葡萄糖溶液可引起血糖升高,对糖尿病和隐性糖尿病患者是潜在的威胁,但价格低廉,供应方便,一般基层医院多用5%葡萄糖溶液。

在内镜窥视下前列腺长度＜2个视野时,可以先切除前列腺中叶,然后分别切除两侧叶。如果＞2个视野,则用三分区法(即将前列腺增生腺体大致分为膀胱颈区、前列腺中区和尖部三部分)进行切除。这样操作可以避免因远侧创面出血影响手术视野,保持视野清晰,使操作简单方便,缩短手术时间。

前列腺尖部处理是决定手术后疗效好坏的关键。切割过多引起尿失禁,过少则术后排尿不畅。过去通常以精阜为切割终止点。但两侧叶增生明显时,在修整尖部时,切割终止点是尿道外括约肌。在内镜窥视下,尿道外括约肌呈环状稍隆起,在12点处最易辨认。

开始切割时一定要切到前列腺包膜,显露正确的解剖面。在膀胱颈部可见到内括约肌的环形纤维,其远端前列腺包膜在监视器下成灰白色组织,前列腺组织为淡黄色。然后沿此解剖面依次逐步切除增生前列腺。尽量避免东切一刀,西切一刀的无序操作。

初学者或前列腺体积较大时,术中应常规做耻骨上膀胱穿刺造瘘,造瘘管径≥F14,这样可保持视野清晰,降低膀胱内压力,减少TURS发生的机会。

应用5%葡萄糖溶液做冲洗液时,手术结束后,应常规抽血测血电解质及血糖,以便及时纠正低钠血症及高血糖。由于TUEVP与TURP相比操作更容易,术中出血更少,冲洗液吸收少,而临床疗效相同,在完成较大前列腺切除时更安全,初学者也容易掌握,所以,我们认为TUEVP在基层医院很有临床推广价值。

[1]韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广东：广东科技出版社,2001:143.

[2]韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广东：广东科技出版社,2001:145.

[3]Ekengern J Hahn RG.Complications during transruethral raporization of the prostste[J].Urology,1966,48:424～427.