分型论治小儿哮喘病的体会

温有全

(山西省大同市中医院,037004)

哮喘是小儿时期较为常见的一种以发作性哮鸣气促、呼气延长为特征的肺部疾患。由于该病急性发作期症状较重,严重影响患儿的正常生活学习,从而备受医患关注。笔者近年采用疏邪、化痰、通腑、祛瘀、补虚等方法并结合临床辨证分型治疗该病,收效颇佳,现将其体会分述如下。

邪犯肺卫型

患儿常表现为恶寒发热,有汗或无汗,流鼻涕,咳嗽气喘,喉间有水鸣声,舌苔薄白微腻,脉多浮滑等。此乃感受外邪,使肺失宣降,痰阻气道使然。治以疏邪宣肺化痰。并根据感受风寒、风热的不同性质,而分别以温宣与清宣两法。风寒喘恶寒而无汗,宜用温宣法;风热喘发热而有汗,则用清宣法。佐以化痰之品。达到邪祛则肺气自宣,肺宣痰化则喘自平。

基本方:生麻黄 3g,杏仁6g,前胡 4g,半夏6g,陈皮4g,旋覆花(包)、苏子、白芥子、莱菔子各5g,白僵蚕5g,甘草3g。偏于风寒表实者加桂枝5g;偏于风热者去麻黄,加桑叶、牛蒡子各6g,贝母10g;若见发热烦躁,舌红苔黄者去苏子、白芥子、半夏,加生石膏15g,地龙6g,黄芩5g,生麻黄改为炙麻黄;若喘促渐平,但仍有咳嗽者,去苏子、白芥子、旋覆花、莱菔子,加茯苓10g,款冬花、紫菀各6g以善其后。

典型病例:患者,男,3岁。病起2天,始则畏寒发热,无汗,鼻流清涕,继则咳嗽气喘,喉间哮鸣,舌苔薄白微腻。证属风寒外束,肺气失宣。治宜辛温解表,宣肺化痰。处方:生麻黄1.5g,杏仁、前胡各3g,桔梗、苏叶、薄荷各5g,法半夏5g,陈皮5g,旋覆花(包)3g,生甘草3g,生姜1片。2剂药后寒热已罢,哮喘亦平,仍有咳嗽。原方去苏叶、薄荷、生姜,加茯苓、款冬花、紫菀各6g,连服2剂而愈。

痰浊内阻型

大多表现为气逆喘急,痰涎上壅如潮,舌苔厚腻,脉沉滑。此型无表邪,易与外感诱发者相区别。治以清化痰浊为主要法则。但在辨证时尚须注意脏腑相关、痰瘀同源的特点,治疗才能收到满意的效果。若伴见潮热、腹胀、便结者,其喘多因肠胃积滞、腑气不通,因肺与大肠相表里,肺气之肃降,有赖于腑气之通畅,倘大肠积滞不通,则可影响肺气之肃降,痰壅便结而相互影响,致痰浊阻遏气道而成。故治疗不只注重肃肺降逆,还特别留意通腑清肠。以达肺气宣、腑气通,哮喘方可缓解;若哮喘发作时伴有面色青暗,口唇紫绀,舌质紫暗者,此喘非为痰之作祟,而为络脉瘀痹,乃形成“痰加瘀血”,治疗应注意运用活血化瘀之品。

基本方:胆南星 3g,枳壳、葶苈子各6g,苏子、白芥子、莱菔子各 5g,法半夏 6g,陈皮 3g,茯苓 10g,杏仁6g,丹参6g,甘草2g。腹部胀满,大便干结,午后热甚去胆南星、半夏、甘草,加生大黄(后下)6g,生石膏(先煎)12g,瓜蒌仁10g。面青唇绀,舌现紫暗或边有瘀点者,去苏子、白芥子、莱菔子,加桃仁、红花、郁金各 5g;痰涎壅盛者服用鲜竹沥10ml。

典型病例:患者,女,8岁。患哮喘3年余,此次发作1周,乃因饮食不节,复感外邪而起。其证咳嗽气逆,喘急痰鸣,声如拽锯,呕吐黏痰,腹部胀满,午后热甚。大便2日未解,小便黄少,舌红苔黄腻。此为痰热阻肺,热结胃腑。治宜通腑降逆,泻肺平喘。处方:生大黄(后下)6g,生石膏(先煎)15g,杏仁6g,瓜蒌仁10g,葶苈子、苏子、莱菔子、旋覆花(包)、炙麻黄、枳壳各6g,焦山楂10g,生甘草1.5g。2剂药后频矢气,旋解黏液大便2次,腹胀已消,喘促顿平。继以调理法治疗3天而病愈。

典型病例:患者,男,3岁。1年前始得哮喘病,每遇着凉其喘必作,四季皆可发作。此次发病已4天,在当地诊治,用中西药不效,而来诊。证见咳嗽喘促,喉中哮鸣,憋气难以平卧,喘甚时面色青暗,口唇紫绀,舌质紫暗,苔白腻而润。证属痰浊内伏,气滞血瘀,痰瘀交阻。治当痰瘀同治,喘可平。处方:苏子、白芥子、莱菔子、地龙、郁金 、桃仁、红花、杏仁各 5g,陈皮 3g,旋覆花(包)5g,炙麻黄3g,甘草2g,桂枝2g。2剂。

药后喘促痰鸣明显减轻,紫绀亦消,继以原方加减调治1周余,哮喘告平。

虚实错杂型

证见肌肉松弛,精神不振,咳嗽气喘,动则尤甚,喉间哮鸣,面色白或萎黄,舌淡苔腻,脉细无力等。此候既有外邪客肺、痰涎壅肺的标实证,又有肺脾肾不足的本虚证。笔者认为,此型多见于先天不足或素体虚弱之患儿,治疗本着“未发以扶正气,既发以攻邪气为急”的原则,再据其证候,运用攻补兼施、标本兼顾的方法,一面宣肺化痰、降气定喘以治其实;一面健脾益肾、敛纳并施以治其虚。此外还须辨清寒热以及阴阳偏颇,随证加减施治,才能使喘得以平复。

基本方:山茱萸、熟地黄、胡桃肉、黄芪各10g,五味子、法半夏各6g,陈皮 3g,茯苓 、炙麻黄 、杏仁各 6g,甘草、紫河车粉(另冲)各2g。偏阳虚者加附子片5g,补骨脂3g;偏阴虚者加沙参10g,麦门冬5g;唇绀舌质紫暗加桃仁、红花各5g;发热者加金银花、连翘各10g;热盛便秘加生大黄(后下)5g;热痰加瓜蒌10g,川贝母6g,地龙5g;寒痰加胆南星2g,白芥子5g。

典型病例:患者,女,10岁。哮喘反复发作8年,加重1周。刻诊:咳嗽、哮喘兼作,动则喘甚,不能平卧,痰多色白,精神不振,胸闷气促,纳食不馨,二便正常,舌淡苔白而润,脉沉细。证属肺脾肾素禀不足,久病正虚。治以健脾益肾,宣肺化痰。处方:山茱萸10g,熟地黄6g,胡桃 、黄芪各 10g,炙麻黄 、杏仁 、苏子 、法半夏 、五味子、茯苓各6g,陈皮3g,甘草2g。5剂,另用紫河车粉20g,每服 2g,每日2次。

药后哮喘显著减轻,精神大振,饮食增进。嘱继服原方10剂,隔日1剂,以资巩固。

体会

哮喘的发病多因内有伏邪(素体肺脾肾三藏不足,痰涎留伏),经外邪引动(气候变化、寒温失调、接触异物、过食生冷咸酸等物)而发。古人提出“未发以扶正气,既发以攻邪气为急”的治疗大法值得我们借鉴。笔者以为,根据不同的证型而采用疏邪、化痰、通腑、祛瘀、补虚等方法相结合进行治疗较单纯选用一种治法效果更好。另外,久病一定要顾及脾肾,在不留邪的前提下佐以扶正固本更能起到事半功倍的效果。