夹板固定配合中药内服治疗儿童肱骨髁上骨折52例

芈吉强

(山东省章丘中医院,250200)

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折,6～7岁为发病高峰,若处理不当将产生各种后遗症或并发症。2001年8月～2008年12月,笔者运用中医传统的手法复位、小夹板固定配合内服中药的方法治疗儿童肱骨髁上骨折52例,取得了满意的疗效,现总结报道如下。

一般资料

52例患者中,男性33例,女性19例;年龄2 ～ 14岁,平均7.5岁;伤后就诊时间1～48h,平均4h。左侧21例,右侧31例;全部为闭合性骨折。伸直型38例(桡偏型31例,尺偏型11例),屈曲型 10例,无明显移位4例。合并症:神经损伤者5例,其中桡神经损伤3例,正中神经和尺神经损伤各1例。

治疗方法

所有患者全部在门诊采取手法复位。为减少并发症,复位时遵循桡侧嵌插、尺侧分离、尺偏型矫枉过正的原则进行。复位良好的标准以X线片上恢复骨折段的正常轴线,而不是达到骨折断端的完全对位。复位后以活血化瘀、消肿止痛的中药内服,可塑性夹板固定。固定时后侧夹板超过肘关节,内、外侧夹板超过肘尖,同时内侧压垫低于骨折线,外侧压垫高于骨折线。伸直型骨折患者肘关节固定于90°,尺偏型者前臂旋前,桡偏型者前臂旋后,屈曲型骨折患者固定于120°,并以纱巾悬吊胸前。前1周每1～2天复查1次,调节夹板松紧度,并观察伤肢感觉、运动和血循环情况,发现异常及时处理。以后间隔3～4天复查1次。固定期间嘱患者握拳、伸屈手指及活动腕关节。一般在4～5周后拍片达到临床愈合,即拆除外固定,以舒筋活络中药外洗,患肢主动功能锻炼,禁忌粗暴被动活动。

治疗结果

疗效标准:双侧肘关节活动比较,治疗结果分为优:肘关节伸曲活动受限 ＜10°,肘内翻 ＜5°;良:肘关节伸曲活动受限 10°～ 20°,肘内翻 5°～ 10°;可 :肘关节伸曲活动受限21°～ 30°,肘内翻11°～ 15°;差:肘关节伸曲活动受限 ＞30°,肘内翻 ＞15°。

52例患者随访3个月～4年,平均1.5年,所有骨折全部愈合。优29例,占55.8%;良19例,占36.5%;可4例,占7.87%;差0例。5例伴有神经损伤的患者均在3个月内恢复,没有1例发生缺血性肌挛缩。

讨论

儿童肱骨髁上骨折的特点:肱骨髁上骨折根据其受伤姿势可分为伸直型和屈曲型,其中伸直型占90%以上。伸直型按骨折远端移位情况又分尺偏型和桡偏型,尺偏型骨折愈合后肘内翻发生率高,同时并发神经、血管损伤的几率也很高,处理不当,将会遗留严重的后遗症,影响肘关节功能甚至终生残疾。

儿童肱骨髁上骨折的诊断较容易,需要注意的是可能产生的并发症。在诊断的同时要密切注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管、神经损伤。

对于闭合性骨折,运用中医传统的手法复位、小夹板固定及内外用药,取得了良好的疗效。目前,手法复位技术成熟,疗效肯定,痛苦小,费用低,患方乐于接受,应当作为闭合性骨折的首选。该方法最大限度地保证了骨折端软组织的完整性和血运,有利于骨生长。但是盲目手法复位和多次粗暴复位,可加重软组织损伤,使患肢肿胀进一步加重,有导致前臂Volkmann肌挛缩的危险,后期肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生率提高。因此对肢体肿胀严重者应视为禁忌证,并且骨折手法复位的次数应低于3次。

如果合并严重的血管、神经损伤,或者开放性骨折、不稳定骨折以及陈旧性骨折,影响关节功能者,则需手术治疗。手术尽量减少软组织剥离,选用可靠、简便的内固定物。目前,交叉克氏针固定报道较多,效果满意。

并发症的防治:(1)早期并发症:①神经损伤:通常是神经挫伤,断裂伤少见。大多数肱骨髁上骨折采取非手术治疗的患者,即使就诊时有神经损伤的体征,也并不需要立即手术探查,可在治疗中定期复查,一般可在1～3个月内恢复。若仍然没有好转的迹象,则可手术修复。②血管损伤:主要是肱动脉损伤,多见于伸直型骨折。患者入院时必须注意观察“5P”征,即疼痛(pain)、桡动脉搏动消失(pulselessness)、皮肤苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、瘫痪(paralysis)。复位时手法忌粗暴,夹板或石膏固定后要告诫患者随时就诊,及时调整松紧度。整复后严密观察血管功能状态,如症状或体征严重,则需要进行肱动脉探查。③缺血性肌挛缩:又称Volkmann肌挛缩,是最严重的并发症,发生率虽少,一旦发生,患者可能终身残疾,目前尚无有效的治疗措施,因此早期诊断和预防是关键。该症多因动脉受压或包扎过紧所致。最早症状是剧痛,被动伸直手指时更明显,随后桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木。发现后应采用手术探查或解除外固定进一步观察。

(2)晚期并发症:①肘内翻:肘内翻是儿童肱骨髁上骨折引起的最常见的并发症。发生的原因和机制目前尚未明了,但多数学者认同一次形成学说,即肘内翻是由于骨折整复不良主要是骨折远端向内侧倾斜和旋转所造成的畸形愈合。在复位时遵循尺偏矫枉过正的原则,固定注意压垫的正确放置,可以减少发生率。如果肘内翻＞15°,可截骨矫正。②骨化性肌炎:骨化性肌炎确切原因尚不清楚,多数学者认为伤后反复手法复位所造成的损伤是发病的重要因素,损伤的骨组织向其周围释放骨诱导因子。因目前尚无特别有效的方法来控制该并发症的发生,故重在预防。对肱骨髁上骨折的患儿应尽可能避免反复多次手法整复,暴力手法更应禁止,手术尽可能地选用前外侧或后外侧切口。功能锻炼以主动锻炼为主,禁忌粗暴被动活动。

综上所述,儿童肱骨髁上骨折的治疗技术虽很成熟,但无论是手法复位还是手术治疗都存在并发症,给患者带来极大痛苦。如何减少并发症的产生,提高治疗效果,仍是临床医生面临的具有挑战性的课题。