方证相对医案解读——刘渡舟医案(一)辨证知机 一通百通

(中国中医药出版社 刘观涛)

曾治一病人,女,53岁。每天都有两三次发热、汗出,患病已1年。诊其脉缓软,舌淡苔白。查其饮食、二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗,服药20余剂无效。

对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”《伤寒论》第 54条:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”

所以,如果医者记住张仲景的原话,做到脱口而出,背诵如流,就能够很轻易地根据“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。所谓是“有感而通,一拍即合”。

对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然,刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗精之别。”

对于刘老在其著名的《方证相对论——兼论辨证知机》一文中所提到的“辨证知机”,笔者个人的理解是:对于《伤寒论》的临床应用,如果只满足于“按图索骥,照猫画虎”,则会大大缩小《伤寒论》的应用范围,极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次,这样才能达到“融会贯通,会之一意”。

比如,对于《伤寒论》第 17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”刘老从中辨证知机,认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好,而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风,但却没有湿热表现,那么没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”,完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之,如果患者不是酒客,但这个人湿热素盛,那么当他得了太阳中风病时,照样不能用桂枝汤。

具体到刘渡舟先生的这个病案,如何对其“辨证知机”呢?笔者个人理解如下:

常自汗出,或者时发热、自汗出,病机在于“卫气不和”,需用桂枝汤治疗。刘渡舟先生遂用桂枝汤原方,只服2剂则热止汗不出。

因为这个病案非常典型,特征症状非常明显,所以,通常只要记住《伤寒论》原始条文,就可以一步踏入方药的终点,而不必借助于病机的“舟筏”。

但是,如果想辨证施治更加严密无误,则必须细审病机!有人会说,这么简单、清晰的病症,用得了那么小题大做吗?

如果本病例“病人脏无他病,时发热,自汗出”,而且发热时间在日将暮时,脉实(非脉缓软),那么,是否可以用桂枝汤呢?“时发热,自汗出”既可以出现在太阳病,也可以出现在阳明病,阳明病里热同样可以出现时发热、自汗出,难道也可以用桂枝汤治疗吗?(喜欢套用《伤寒论》原文的医者,可以在《伤寒论》第240条找到佐证:如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。)

如果是阳明病的“时发热,自汗出”,又该如何鉴别呢?发热时间在日将暮时,而且应该是阳明病的脉(脉大、脉数、脉实,注意:脉浮除了反映表证,还可以反映热证)。由此可见,阳明病的“时发热,自汗出”不但可以用《伤寒论》条文里的大承气汤治疗,也可以根据具体脉证用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。

在临床中,疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒论》原文“严密无隙”地对应,所以就需要我们必须打破“套用条文”的投机取巧办法,深入分析探究病机,这才是《伤寒论》应用的高境界。

再举例说明:假如此病案为“时发热、不汗出”(原病案中的汗出,变为不汗出),那么,又该如何治疗呢?如果再“按图索骥,照猫画虎”就不灵了,因为原文上没有给出特别明晰的答案。只能依靠“辨证知机”:时发热为桂枝汤证,不汗出为麻黄汤证,故可用桂枝汤、麻黄汤的合方。而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤,到底最终该选择哪一个呢?这要看“无汗”的麻黄汤证多还是少,如果无汗证即麻黄汤证多,达到“身痒”、“面有热色”(病机为:欲出汗而出不来),那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤;而如果无汗证没有达到“身痒”、“面有热色”,那么就是麻黄汤证少的桂枝二麻黄一汤。

因此,笔者在此呼吁:学用《伤寒论》,初级阶段当然可以“按图索骥”,遇到“所见之症状(而不是所辨之证候)”与方药相合,则放胆使用,甚至与辨证论治冲突也可置之不顾。但到了高级阶段,则一定要“辨证知机”,透过个别、典型的症状表象,探索普遍、本质的病机之证。唯其如此,才能够“以一当十,一通百通”。