浅析张仲景咳喘辨治规律

吴晋英，李俊莲，张世霞

(山西中医学院，山西 太原 030024)

浅析张仲景咳喘辨治规律

吴晋英，李俊莲，张世霞

(山西中医学院，山西 太原 030024)

咳喘是呼吸系统常见症状，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对其进行了详尽的辨证论治，成为后世论治咳喘的典范。本文旨在通过探讨张仲景对咳喘病因病机、辨证论治、用药规律作进一步的探讨，以期对临证有所裨益。

咳喘;张仲景;伤寒论;金匮要略;辨证论治

本文对张仲景咳喘辨证论治规律做进一步探讨，以期对临证有所裨益。

1 咳喘病因病机

据张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的论述，咳喘病因归纳起来主要有外邪、痰饮和正虚3个方面，外邪有风寒、风热之分，痰饮有寒痰(饮)、热痰(饮)之别，正虚有阳(气)虚、阴虚之异，三者可以单独为患，也可以相兼致病，从而形成外邪袭肺咳喘、外邪内饮咳喘、痰浊壅肺咳喘、阳(气)虚停饮咳喘和阴虚肺热咳喘。咳喘的病因虽有不同，但病机则一，皆由“上气”所致，“上气”即肺气上逆。

2 咳喘辨证论治

2.1 外邪袭肺咳喘证

肺主气，外合皮毛，风寒袭表，肺失宣降，肺气上逆则生喘咳。若症见“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”，治宜发汗解表，宣肺平喘，方用麻黄汤;若素有喘疾，外感风寒而触发，症状表现除喘息外，又见头痛发热，汗出恶风，脉象浮缓等症，治宜解肌发表，降气平喘，方用桂枝加厚朴杏子汤;若风寒入里化热，邪热壅肺，肺气上逆，症见“汗出而喘，无大热者”，“无大热”指热不在表而在肺，正如尤在泾所说“发汗后，汗出而喘无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，胸中已自蕴热”，证之临床，病人不但可见发热，甚至表现为高热不退，治宜辛凉宣肺，清热平喘，方用麻黄杏仁甘草石膏汤。

2.2 外邪内饮咳喘证

张仲景认为，痰饮是引起咳喘的重要病邪，外邪内饮是咳喘的多发形式，因外邪有风寒、风热之分，内饮有寒饮、热饮之别，临证又分外寒内饮证、寒饮挟热证、外热内饮证3种情况。

2.2.1 外寒内饮咳喘证 本证由外感风寒、内停水饮、寒饮郁肺、肺气上逆所致。若风寒表证明显，症见“咳逆倚息不得卧”，并伴恶寒发热、无汗、身体疼痛、舌苔白滑、脉浮等症，治宜解表散寒、温肺化饮，方用小青龙汤;若风寒表证不明显，症见“咳而上气，喉中水鸡声”，治宜散寒宣肺、降逆化饮，方用射干麻黄汤(该方由小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，加射干、紫菀、冬花、大枣而成)。射干麻黄汤与小青龙汤比较，解表散寒之力不及小青龙汤，但降气化痰平喘之力较小青龙汤强，临证可依据表证及痰饮轻重灵活使用。

2.2.2 寒饮挟热咳喘证 本证由外感风寒，内停水饮，饮郁化热，肺气上逆所致。若症见“咳而上气，烦躁而喘，脉浮”等症，治宜散寒解表、温化水饮兼清郁热，方用小青龙加石膏汤(该方由小青龙汤加石膏而成);若表证已罢，寒饮挟热迫肺，症见咳喘气逆，胸部胀满，痰声漉漉，咽喉不利，烦躁，但头汗出等症，治宜泄满降逆、宣肺平喘，方用厚朴麻黄汤(该方由小青龙加石膏汤去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、杏仁、小麦而成)。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤比较，泄满降逆平喘之力较小青龙汤强，但解表散寒之力不及小青龙加石膏汤。

2.2.3 外热内饮咳喘证 本证由外感风热、内停水饮、饮热郁肺、肺气上逆所致，症见“咳而上气，其人喘，目如脱状，脉浮大”，治宜宣肺泄热、降逆平喘，方用越婢加半夏汤。

2.3 痰饮壅肺咳喘证

本证由痰饮阻肺、肺气上逆所致。若痰浊壅肺，气逆痰涌，症见“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，其特点是痰稠量多，胶固难拔，一般化痰药无法胜任，治宜荡涤痰浊，方用皂荚丸，该方用药性剽悍，除痰之力最猛的皂荚涤痰开窍，以解燃眉之急;若痰热或饮热壅肺，症见“喘不得卧”或“不得息”，治宜泄肺逐痰，方用葶苈大枣泻肺汤;若饮结胸胁，阳气被郁，症见“咳烦胸中痛”或“咳唾引痛”，脉沉弦者，治宜攻逐水饮，方用十枣汤;若水饮内盛，壅遏肺气，邪实兼正虚，症见咳喘气逆、全身水肿、二便不利、脉沉，治宜逐水通阳、止咳平喘，方用泽漆汤(泽漆、紫参、桂枝、生姜、半夏、白前、人参、甘草、黄芩)。其中皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、十枣汤皆药性峻猛，只宜于病重势急且形证俱实的咳喘证。

2.4 阳(气)虚饮停咳喘证

“阳化气，阴成形”，若阳气虚衰，气不化津，则津聚成饮。反之，饮为阴邪，最易伤阳，故阳虚与饮停互为因果，阳虚饮停咳喘为临床常见证型，尤其是老年人更为多见。从脏腑来看，主要则之脾肾两脏。若脾阳不足，寒饮内停，症见胸胁支满、头晕目眩、短气而咳，治宜温阳化饮、健脾利水，方用苓桂术甘汤;若脾阳不足，寒饮停肺，症见咳嗽胸满、咯痰量多、质稀色白，治宜健脾温阳、宣肺化饮，方用苓甘五味姜辛汤;若肾阳不足，寒水上泛，症见咳喘气短、畏寒足冷、腰膝酸软、少腹拘急不仁，治宜温肾助阳、化气利水，方用肾气丸;若脾肾阳虚，水饮内停，犯肺逆胃，症见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”，治宜温阳利水，方用真武汤;若饮停胸膈，病程日久，屡经吐下误治，致正虚邪实，寒热夹杂，病情深重，症见“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”，治宜温阳利水、补虚清热，方用木防己汤(木防己、桂枝、人参、石膏);服药后若心下痞坚如故，说明病重药轻，改用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。

2.5 阴虚肺热咳喘证

阴虚火旺，虚火灼肺，肺气上逆亦致咳喘，症见咳喘气短、咽喉不利、痰黏不爽、舌红少苔、脉细数等症，治宜养阴清热，降逆下气，方用麦门冬汤，方中麦门冬养阴清热，半夏降逆下气，大剂量麦冬(七升)与少量半夏(一升)配伍，麦冬可牵制半夏的燥性，而发挥其降逆下气作用，人参、甘草、大枣、粳米益胃生津。待阴复火降，咳喘自平。

3 咳喘用药规律

从上述辨证论治可以看出，张仲景治疗咳喘，其用药有一定规律可循。

3.1 麻黄是治疗咳喘的要药

麻黄辛温，具有发汗解表、宣肺平喘作用，外邪袭肺咳喘，无论寒热，只要病证属实皆可使用。若风寒外袭，表证明显，常与桂枝相伍，增强祛风散寒解表之力，如麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤;若表证不明显，可单用麻黄不用桂枝，如射干麻黄汤、厚朴麻黄汤;若风寒化热或风热袭肺，常与石膏相配，以奏宣肺清热之效，并根据热邪的轻重，调整麻黄与石膏的用药比例。如小青龙加石膏汤因热邪较轻，麻黄石膏为3︰2，越婢加半夏汤热邪较重，麻黄石膏为3︰4，麻杏石甘汤热邪最重，麻黄石膏为1︰2。若外邪袭肺，肺失宣降，麻黄常与杏仁并用，一升一降，恢复肺的宣肃功能，以利咳喘治愈，如麻黄汤、麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤。张仲景用麻黄，常规剂量为3～4两，如麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻杏石甘汤;若喘甚可用至6两，如越婢加半夏汤。现代研究表明，麻黄中所含的麻黄碱能抑制肥大细胞释放过敏物质，使支气管平滑机松弛，黏膜水肿减轻，从而起到平喘作用。

3.2 温肺化饮常用姜、辛、夏组合

饮邪是引起咳喘的重要病邪，且饮为阴邪，得寒则凝，得温则行，故张仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，干(生)姜、细辛、半夏三味皆辛温之品，辛以散饮，温以散寒，三药组合具有很好的温肺化饮作用，治疗寒饮郁肺咳喘的重要组合，小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤均采用这种配伍达到温肺化饮的目的。为避免辛散太过，耗伤肺气，张仲景常伍以酸收之五味子、白芍等。

3.3 肺热必用石膏

石膏辛、甘、大寒，具有很好的清泄肺热作用，与麻黄相伍还可以发越水气，无论是无形之邪热壅肺，或有形之饮热郁肺，皆可用石膏清宣肺热，发越水气，如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、木防己汤。

3.4 气逆喘重、胸满突出常用厚朴

厚朴苦、辛、温，具有行气燥湿、降气平喘作用，当今医家多用该药治疗实阻气滞之腹胀腹痛。从张仲景《伤寒论》和《金匮要略》记载看，厚朴不仅是治疗阳明腑实所致腹满腹痛的要药，亦是治疗寒邪、痰饮所致胸满气喘的要药，凡气逆较甚，气喘较重，胸满突出者，张仲景善用厚朴行气除满、降逆平喘，如桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤。

3.5 痰饮结实，化饮之品不能胜任者，必用攻逐

攻逐之品可依据证情选用葶苈子、甘遂、芫花、大戟、皂荚、泽漆、紫参等。不过峻逐之品极易伤正，在使用上述药物时需配伍扶正之品，常用扶正药有大枣、白蜜、人参、甘草等，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、皂荚丸、泽漆汤。

［1］李培生.伤寒论讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985.

［2］黄仰模.金匮要略讲义［M］.北京:人民卫生出版社，2003.

Syndrome Differentiating and Treating Laws of Cough and Asthma Deriving from ZHANG Zhong-jing

WU Jin-ying，LI Jun-lian，ZHANG Shi-xia
(Shanxi College of TCM，Taiyuan Shanxi030024，China)

Cough and asthma is commen symptoms during respiratory diseases.Zhang Zhongjing discussed it at lenth in bothtreatise on febrileandsynopsis of prescriptions of golden chamber.He left behind an example to all posterity.This paper aims to investigate the Zhongjing's discussion about etiology and pathogenesis，therapy with syndrome differentiation，rules on clinical medicine of cough and asthma.Maybe it is helpful to the doctors.

cough and asthma;Zhongjing;treatise on febrile;synopsis of prescriptions of golden chamber;therapy with syndrome differentiation

R256.12

A

1006-3250(2010)07-0580-02

2010-02-24

吴晋英(1962-)，女，山西省太原市人，副教授，医学学士，从事金匮教学与研究。电话:0351-2272296，E-mail:wujinying6681@sina.com。