吉海旺治疗类风湿性关节炎经验

衣 蕾，雷瑗琳

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068;2.西安市中医院，陕西 西安 710000)

吉海旺治疗类风湿性关节炎经验

衣 蕾1，雷瑗琳2

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068;2.西安市中医院，陕西 西安 710000)

类风湿性关节炎;中医药疗法;经验;吉海旺

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是以关节滑膜慢性、进行性炎症损害为特征，进行性及侵蚀性关节炎为主要临床表现的慢性致残性自身免疫性疾病，晚期关节畸形，最终出现不同程度的残疾。吉海旺教授在30余年的研究和临床工作中，对RA的治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。

1 类风湿性关节炎的病因病机

类风湿性关节炎属中医“痹证”、“骨痹”、“尫痹”范畴。吉老师认为其发病主要是由于正气不足，腠理不密，卫外不固，或感受风、寒、湿、热等邪气所致。而内因(正气不足)是发病的基础，正气不足既包含先天禀赋不足，亦包含着机体免疫调节失调。现代医学研究认为，RA发病有一定遗传倾向，发病有家族聚集性，人类白细胞抗原(HLA)研究发现，DW4与 RA的发病有关，患者中70%HLA-DR4阳性，具有该位点的易感基因，这充分说明先天禀赋的缺陷是导致RA的重要原因。RA的发病正是因为正气不足而致卫外不固，从而出现邪气侵犯而致病，正如《济生方·痹》所说“皆体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”外因(邪气)是 RA发病的重要条件，邪气既包括风﹑寒﹑湿﹑热等外来之邪，也包括由于气﹑血﹑津液运化失常及脏腑功能异常而产生的内寒﹑内热﹑痰浊及血液不能正常运行所滞留于局部的产物-瘀血，瘀血与寒﹑热﹑痰浊等相互交结，停留在局部，阻碍气血，导致关节肿胀﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形，内舍于脏腑，导致脏腑功能失调，变证丛生。在疾病的发病中，吉老师尤其重视“肾虚”所起的作用，因为肾藏精，内育真阴真阳，为先天之本，先天禀赋不足可直接导致肾虚，而肾虚者，亦易为外邪所伤，同时，久病亦易伤肾，因此补肾应贯穿于治疗痹证的全过程。

2 辨病治疗与辨证治疗相结合

吉老师认为，现代中医尤其是综合医院里的中医，其医疗环境与以往相比发生了很大的变化。但我们不能再单纯采用中医传统名词进行诊断和治疗，那样既不能与病人很好沟通，也不利于与西医的交流。因此，吉老师主张采用中医和西医病名共用，西医的辨病治疗，可以在遵循疾病演变规律基础上，针对疾病的共性进行治疗，而在疾病发展的不同阶段，根据其不同的证型采用辨证治疗，这样既能把握疾病的共性，又能体现其不同阶段的个性，从而将疾病共性和个性完美地结合起来。根据RA的发病过程，吉老师将其分为3个阶段。

2.1 急性期

具有HLA-DR4型抗原者，对外界环境条件、病毒﹑细菌﹑神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当外界因素侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。此时的主要病理改变在滑膜，表现为微血管损伤，滑膜下组织水肿，滑膜表层细胞增生，滑膜血管充血﹑水肿和纤维蛋白样变性渗出，关节腔积液，关节肿胀﹑变形。根据此期的病理改变，结合自己的临床经验，吉老师将其归为湿热伤肾型，认为正气不足，阴阳失调，五志化火，内有蕴热，或饮食不节，湿热内生，复感风湿﹑热毒之邪，或感受风寒湿诸邪，郁久化热，热毒蕴结，流注筋骨﹑关节，导致气血壅滞不通，表现为关节肿痛，灼热，沉重。轻度发热或午后潮热，腰膝疼痛无力，喜凉恶热，但受凉加重，小便黄，大便干。舌红苔黄腻，脉滑数或细数。治宜清热祛风、补肾活血，药用生地、秦艽、知母、黄柏、续断、地骨皮、骨碎补、桑枝、赤芍、威灵仙、羌活、独活、制乳、忍冬藤、透骨草、甘草等。

2.2 亚急性期

此时渗出逐渐吸收，骨膜增生，导致血管翳形成。血管翳向关节腔﹑关节软骨面发展，逐渐覆盖软骨表面，并向软骨下侵入，阻碍了软骨从滑液中吸收营养，因而形成软骨表面糜烂﹑溃疡和肉芽组织。由于从中性粒细胞溶酶体内不断释放出的蛋白水解酶和胶原酶作用，软骨和骨骺结构破坏，软骨细胞基质溶解、死亡，以致全部软骨被侵蚀损毁及关节囊发生纤维化，从而导致关节腔狭窄。吉老师将其归为肾虚寒盛型，认为肾阳虚无以温煦机体，风寒湿邪侵袭，寒凝血滞而致筋骨关节失于温煦濡养，表现为腰膝疼痛、两腿无力、不耐劳作、喜暖怕冷、四肢诸节疼痛﹑肿胀、晨僵、关节屈伸不利等，甚则变形，脊柱僵硬，舌苔多白，脉沉细，尺脉弱。治宜温阳补肾、祛风除湿，药用断续、补骨脂、熟地、制附片、骨碎补、桂枝、赤芍、白芍、知母、独活、防风、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草、牛膝、甘草等。

2.3 慢性期

此期由于血管翳的侵蚀和破坏，引起软组织炎症﹑坏死和纤维组织增生，而后发生钙化，出现纤维性和骨性关节硬化，以致关节间隙显著狭窄或完全消失，关节面侵蚀，粗糙不平，关节边缘出现边缘性骨质增生，致使关节面融合，引发骨关节炎。关节周围韧带松弛，关节囊日趋纤维化以及机械因素等而导致关节挛缩、半脱位和完全脱位，关节功能急剧减退，甚或部分或全部丧失。吉老师将其归为肾虚血瘀型，认为此时因疾病缠绵日久，久病入络，久病伤肾，久病多瘀，同时与寒热痰浊夹杂，表现为关节肿痛，晨僵，甚则屈伸不利，肿胀变形。肿处青紫，或凉或热，周身沉困。舌暗红有瘀斑，苔白，脉细涩。治宜补肾活血、通络止痛。药用:生地、熟地、白芍、赤芍、丹参、丹皮、莪术、麦冬、龟甲、丝瓜络、甘草等。

3 典型验案

马某，男，54岁。于2008年无明显诱因出现右侧肘关节疼痛，治疗后好转，3月后出现右膝关节疼痛、肿胀，有关节腔积液，静点青霉素后效不显。之后出现对称性腕、肘、肩、指关节疼痛，晨僵 4h，怕冷，食纳可，二便尚可，睡眠可。查体:双肩﹑肘﹑腕关节畸形不明显，双手除拇指外其余指间关节肿胀明显，多关节压痛，双膝关节肿胀疼痛尤甚，屈伸不利，未触到风湿结节，舌淡，苔薄白，脉细。辅助检查:血沉(ESR)85mm/h，血清 C反应蛋白(CRP)36mg/L，类风湿因子(RF)184IU/L。西医诊断为类风湿性关节炎，中医诊断为痹证，辨证为肾虚寒盛，治以温阳补肾、祛风活血。处方如下:川断15g，杜仲 15g，牛膝 10g，熟地 20g，制附片 10g，川芎 10g，羌活 15g，独活 12g，防风 10g，乌蛇 10g，鸡血藤 20g，伸筋草20g，焦三仙各15g，甘草 6g。6剂，每日 1剂，水煎服。1周后复诊，服药后腹泻，余症较前变化不大，上方加煨肉寇12g，煨柯子 10g，继服 6剂，食纳可，仍有轻微腹泻。继用上方加桂枝10g，6剂，关节疼痛、肿胀明显减轻，晨僵时间减少至 40min～60min。以上方加减治疗2个半月后，诸症基本消失，随访1年，病情稳定。

R593.22

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1006-3250(2010)07-0582-02

2010-03-02

衣蕾(1971-)，女，山东省烟台市人，副主任医师，医学硕士，从事风湿病、肝胆病的中西医结合研究。E-mail:yilei0304@sina.com。