从肝阳亢论肝阳虚*

周 健，虞 舜

(南京中医药大学，江苏 南京 210046)

从肝阳亢论肝阳虚*

周 健，虞 舜△

(南京中医药大学，江苏 南京 210046)

肝阳亢;反向推理;论证;肝阳虚

肝主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。肝阳亢，人所共知，但何为肝阳虚，症状如何，治法方药如何?笔者从肝阳亢的病证出发反向论证与之对立的病证讨论肝阳虚。

1 狂症与抑郁症

“怒则伤肝”，暴怒不止，引动肝胆木火，肝阳冲心犯脑，神明无主或心因肝郁火耗津伤液、阴虚火旺神明受扰而发狂症。表现为性情急躁、头痛失眠、两目怒视、面红目赤、突发狂乱无知、骂詈号叫、不避亲疏……对于此类狂病治法为理气解郁或育阴潜阳，方用生铁落饮或二阴煎合琥珀养心丹。“肝气虚则恐、实则怒”狂症的对立病证笔者认为是癫(抑郁症)，其病机为肝阳虚弱，肝气的激发动力不足，疏泄无力，不能条达气机，“肝主谋虑”，体阴用阳，阴中之阳，疏泄不及，生发功能低下，阳用不支或衰微，神不守位，神机不运而至郁症。《内经》云:“默默不慧，肝气虚也。”张晓雪从事抑郁症证候要素研究发现，抑郁症患者有畏寒者占到2/5以上，舌体淡而胖大、有齿痕、舌苔腻者占到一半以上，其中相当一部分病人还有肢冷，提示肝脾之阳气失于宣达和肝之阳气虚弱是抑郁症中常见的病机。对于此类郁症张晓雪临床上常用自拟的温阳抗郁方(补骨脂、肉桂、淫羊藿、黄芪、茯苓、甘草、柴胡、乌药、白芍、厚朴、桃仁等)加减治疗抑郁症病程较长表现为肝阳虚者，收到较好疗效。

2 甲亢与甲退

《杂病源流犀烛》曰:“其症(甲亢)皆隶五脏，其源皆由肝火。”长期情志不舒，肝失调达，遂使肝旺气滞，血瘀痰阻留结于喉;肝郁化火，耗伤津液，引动君火，则心悸、怔忡;肝火旺，移热于胃，则消谷善饥肝的本经自病，虚风内动，则经脉拘急，双手震颤。对此治法宜清肝泻火、消瘿散结，方用栀子清肝汤合消瘰丸。《内经》指出，肝经“布两肋，循喉咙，上入颃颡”，可见甲状腺正位于肝经所过之处。甲亢与甲退是两种相互对立的疾病，中医将甲亢多归于肝火。笔者认为，甲亢责之肝阳亢害，甲退则当责之肝阳虚寒，其病机为肝阳虚，一阳生生之气疏泄生发不及，元阳不能充达周身，十二经缺乏温煦、鼓动，寒邪内生外袭，全身机能衰退，故有畏寒肢冷、性欲减退、阳痿、不孕或孕易流产、脉沉细或兼迟等甲减表现。陈放中采用中医温肝调补法治疗34例成人原发性甲退，总有效率达97%。在治愈和显效的24例中，有22例停药3～5个月以上未见复发。

3 出血与瘀血

肝阳亢可以引起多种出血症状。《内经》:“阳气厥逆，大怒气逆可致吐血……阳气内动可致尿血。”“肝气实则怒”。肝火上炎，迫血妄行上溢清窍可致鼻衄;木火刑金肺失清肃，肺络受损导致咳血;肝火横逆，胃络损伤可导致吐血。治法应清肝泻火、凉血止血，方选龙胆泻肝汤或黛蛤散。以上出血皆因血被迫妄行，与此对立的病证应为瘀血，其病机“肝藏血”是调节血量重要的脏器，在各种致病因素作用下，肝阳被损，进一步造成虚实盛衰变化，功能和物质之间的平衡失常，代偿不及而阳气虚衰，肝系及血液系统所属脏腑经络失去温煦和濡养，瘀滞于局部和全身，从而造成气滞血瘀的后果。晏友君经124例观察到，肝阳气虚占总数的45%，其以女性为多。并根据“坚者削之”、“积者散之”，其间用温肝阳合活血化瘀法效果尤佳。

4 阳强与阳痿

肝主筋，肝脉络于阴器，阴茎为宗筋所聚，肝肾阴不足，肝木失其滋润，阴虚火旺或因肝筋实火可致火灼宗筋，宗筋拘急，强硬不收形成阳强，表现为阴茎异常勃起，久而不衰，茎体强硬，触之则痛。《灵枢·经筋》:“伤于热，则纵挺不收。”近代名医秦伯未曰:“平时阳事易举，多由相火偏旺，多从热从火论治。”对于此类阳强治法应滋肝阴降火，方选龙胆泻肝汤。与之对立的病证是痿软不举的阳痿。其病机为“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器”，故见男性生殖机能的活动受肝脏的支配，不仅受肝血的润养，且受肝气的调节和肝阳的温煦。受损肝阳，条达失司，温煦不及，鼓动乏力，而出现阳痿。其治疗方法宜补益肝气，温肝益阳。《长沙马王堆汉墓帛书·杂疗方》曾载:“取桂、姜、椒、蕉荚等……合……以谷汁丸之……藏简中，勿令歇，即取入中身空中、举、去之。”学者研究分析，这是一张治疗男子阳痿的外用方，取肉桂、干姜、川椒均重于温补肝阳。

5 急性肝炎与慢性肝炎

由于肝郁脾虚的病机存在，郁久化火，横逆犯脾土，土为木克，失其健运之职，脾虚则湿聚，湿热遂成。而“疫疠”之邪毒附着于湿，并为湿所困，因而胶黏难祛，病易迁延而致急性肝炎。此类病程短多属实证，其特点是邪实正未展，所以此类一般治法当以祛邪为主、清肝降火，方用柴平汤等。与之对立的病证是慢性肝炎，其病机为“肝……性喜温，寒则生气不充”。临床实践验证，乙肝病毒是一种至阴至寒的戾毒，最易损伤阳气。因此，阴寒内生，则肝用失司，而使气血瘀滞，水液不畅，聚而生湿，久则生痰。痰湿瘀血互结成邪，又阻遏阳气。马钰山老中医治疗慢性肝病患者重视补肝气，用此法治愈多名慢性肝炎患者。其“每用黄芪少则50g多则200g，从未出现过因补气而增胀满之弊”，“以黄芪补肝气，扶肝体，经过30多年验证，其效果理想”。李振虎等不受“肝阳常有余，肝阴常不足”传统理念约束，也不受湿热未尽兼证的影响，认为有肝阳虚证，即温肝阳。本组1119慢性乙肝，诊断为寒湿疫毒(邪毒内蕴、肝阳亏虚、阴寒内凝)，以“神丹”加味汤为主方，显效率15.8%，有效率55.9%。

6 肝阳头痛与厥阴头痛

肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍或肝肾阴虚，肝阳偏亢可致肝阳头痛，对于此类头痛治宜平肝潜阳息风，方选天麻钩藤汤。与肝阳头痛对立的病证为厥阴头痛。《内经》所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，足厥阴肝经之脉，属肝，夹胃，上贯膈而与督脉会于巅顶，浊阴之邪循经上犯，寒凝经脉，故见巅顶疼痛之厥阴头痛证，治其旨在暖肝降浊，肝阳振则浊阴自降，吴茱萸汤治厥阴头痛，疗效显著而千古一辞，无可非议。

7 阳黄与阴黄

湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，肝阳上亢，而致猝然发黄、神昏谵妄、惊厥出血等阳黄中急黄症，治法应清热通府，方用茵陈蒿汤。与之对立的病证为阴黄，其病机为中阳不振，寒湿滞留，肝阳不足，失于疏泄，胆汁外溢。治应温中化湿，方用茵陈术附汤加减。此外，因肝阳虚还可致前列腺病、胸痹等症，笔者希望通过以上的反向辨肝阳虚病证，可以起到抛砖引玉的作用。

8 总结

朱丹溪认为“阳常有余”并不是总是有余，理论上肝阳、肝阴、肝气、肝血的偏盛、偏衰都是存在的。肝阳虚也是在临床上客观存在的，正确认识和辨别肝阳虚的病证可能会为临床治疗疾病开拓更多的思路，而且在经典著作中也不乏治疗肝阳虚的方药，如《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤、乌头煎、黄芪建中汤，《千金要方》补肝汤、补肝散、防风补煎方、槟榔汤方等。

R222.15

A

1006-3250(2010)07-0539-02

中医医史文献国家重点学科研究项目(24)

2010-02-10

△指导老师

周健(1987-)，男，南京中医药大学2006级国家理科基地班学生。E-mail:zhoujian1987817@163.com。