急性血胸气胸原因及护理

罗红梅

肺大泡是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成的囊泡状改变。大的肺大泡可压迫周围组织，造成肺膨胀不全，影响气体交换。常因剧烈咳嗽、屏气、剧烈运动使肺泡内压力骤然升高，导致肺大泡突然破裂形成自发性气胸。若治疗和护理不及时，会造成严重后果。现将1例肺大泡结扎切除术后并发血胸气胸护理体会介绍如下。

1 临床资料

患某，男性，50岁，主因呼吸困难伴胸闷气短半年加重1周于2009年7月20日入院。胸透示左侧自发性气胸，肺被压迫70%，气管、纵隔右移。立即局麻下左锁骨中线第2肋间胸腔闭式引流，引流出大量气体后症状好转。术前胸部CT示双肺多发性肺大泡，左肺压缩不张，纵隔及心脏明显右移。术前吸氧、抗炎、呼吸道准备，于7月31日8：30全麻下行左侧开胸左肺多发肺大泡结扎切除术，最大肺大泡约20cm×20cm×20cm，术后6h开始左下胸腔引流液＞150mL/h，血性、黏稠，连续2h以上，考虑为胸腔活动性出血，经止血、输血、快速补液，效果不佳，二次开胸止血后成功止血。8月3日23：30患者突然胸闷、气短，SpO2下降至85%，右胸廓饱满，叩诊鼓音、呼吸音消失，结合术前检查，右侧胸腔亦有肺大泡，考虑右侧肺大泡破裂形成气胸，立即局麻下右锁骨中线第2肋间胸腔闭式引流，引流出大量气体后胸闷、气短症状消失，经精心护理，5d后拔除各胸腔闭式引流管，术后9d后患者痊愈出院。

2 原因分析

2.1 手术时切除胸顶部粘连带，结扎或电凝其间小血管，因术后胸膜腔内负压，加上体循环压力高，麻醉未清醒前患者强力挣扎、剧烈咳嗽等原因，使被结扎或电凝的小血管的缝线或电凝痂脱落，引起出血，且出血不易自行停止[1]，应彻底止血。

2.2 术前右肺肺大泡较小，左肺大泡体积巨大，占位明显，加上患者肺功能极差，因此，本次手术未对右侧肺大泡进行同期手术处理。术后左侧胸腔压力减低，纵隔左移，右侧胸腔的肺大泡体积膨大，泡壁变薄，在剧烈咳嗽或活动时肺大泡破裂易形成气胸。

3 护理

3.1 术前护理 （1）心理护理。患者双侧肺大泡反复出现自发性气胸，经保守治疗效果不好，加上患者对开胸手术过程不了解，易产生焦虑及恐惧心理。护理人员应耐心地进行安慰、解释和鼓励，消除其思想顾虑，使其积极配合手术治疗。（2）术前准备。术前1周禁烟，保持口腔清洁，预防上呼吸道感染，指导腹式深呼吸、有效咳嗽排痰方法，咳痰困难者给予雾化吸入，避免剧烈咳嗽、屏气、剧烈活动，保持大便通畅，防止便秘，避免用力过大使气胸加重。开胸术前放置胸腔闭式引流管，预防麻醉时正压呼吸导致肺大泡破裂形成张力性气胸。术前30min给予抗生素，预防术后感染。

3.2 术后护理 （1）一般护理。①采取正确卧位：全麻未醒者，去枕平卧位头偏向一侧，全麻清醒血压平稳后取半卧位，利于呼吸和引流。②生命体征的观察：测量体温、脉搏、呼吸、血压30min 1次，平稳后改每2小时1次。如有异常，及时报告医生处理。必须给子吸氧24h，流量2～4L/min，具体视情况而定，老年肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采用间断过渡法直至完全停止。③呼吸功能锻炼[2]。由于术后切口疼痛及胸腔置管，呼吸功能受到影响，肺内积聚分泌物多，黏稠不易咳出，应协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，做深呼吸，必要时雾化吸入。无力咳嗽者护士一手按压切口，另一手中指按压胸骨上窝处刺激总气管，以引起咳嗽反射，促进咳嗽，排痰，以利于肺扩张和胸腔内气体和液体的排出，但应避免剧烈咳嗽。④饮食指导 术后6h可指导患者进流质饮食，无特殊不适后方可进普食。根据具体情况给予高蛋白、高维生素、含纤维素多的饮食。（2）胸腔闭式引流管的护理。术后患者带有2～3根胸腔闭式引流管，应分别记录。锁骨中线第2肋间置胸腔闭式引流管引流气体，腋中线或腋后线第7、8肋间置胸腔闭式引流管引流液体。①保持胸腔闭式引流管通畅：严防导管脱落、扭曲、受压和阻塞，术后每30～60分钟挤压引流管1次，如发生活动性出血应经常挤捏引流管，以免管口堵塞。观察水柱波动情况，若波动过大，提示可能存在余肺膨张不全或肺不张；如波动减少或停止，应考虑：引流管被纤维块、血块堵塞；引流管侧孔贴紧胸腔壁或膈肌上升顶住引流管；接头处松脱漏气、引流管脱出；胸壁切口狭窄压迫引流管；胸带敷料包扎造成引流管压折，扭曲；肺复张良好。根据情况进行相应处理。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。②观察气体和液体引流情况。密切观察并记录引流液的色、质、量，有无气体逸出。术后患者在咳嗽或深呼吸时有气体自引流管逸出属正常现象，可自行愈合。观察引流瓶内液体引流情况，正常情况下引流液应 ＜100mL/h，开始为血性，以后颜色变为浅红色，不宜凝血。若引流量多 ＞100mL/h，持续3h以上不见减少，颜色为鲜红色或暗红色，性质较黏稠，易凝血，考虑胸腔内活动性出血。应通知医生，给予止血、输血、快速补液治疗，避免剧烈咳嗽，过度翻身和活动，以免加重出血，做好患者安慰、解释工作，胸腔内活动性出血仍不止需再次开胸止血。③保持密封是闭式引流成功的关键，如有漏气还会对患者造成生命威胁。更换引流瓶时，应先夹闭引流管，再换瓶。无菌生理盐水或蒸馏水，24h更换1次，引流液多应及时更换，引流瓶一般48h更换1次，水量以玻璃管入水3～4cm为宜，在水平面处用胶布粘贴作为标记以便观察和记录引流量。更换时严格无菌操作，更换后应及时记录液体色、质、量、气味等。引流瓶连接正确、紧密，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm，尽可能靠近地面。④要搬动患者时，引流瓶应低于患者胸腔，防止引流瓶内气体或液体逆流进胸腔引起胸腔感染。对有气体逸出的患者，应保持引流通畅，绝不可随意夹管。⑤应密切观察患者呼吸频率，有无胸闷、气急等不适主诉，注意听诊双肺呼吸音有无变化，有无自发性气胸、皮下气肿发生等。如发生自发性气胸，应紧急胸腔闭式引流排气减压，改善患者呼吸和循环。⑥拔管护理拔管指征：生命体征稳定；引流瓶内无气体溢出。24h内引流量 ＜50mL；听诊肺呼吸音清晰，胸片示肺复张良好即可拔管。拔管前嘱患者深吸气，然后屏气以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。拔管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时进行处理。

3.3 出院康复指导 出院后指导患者注意休息，适当运动，如散步、慢跑等以增强体质，加强肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，预防呼吸道感染，若出现胸痛、胸闷等不适应及时就诊，定期复查。肺大泡切除术后并发急性血胸、气胸，病情凶险，如治疗不及时，会造成严重后果，甚至危及患者生命，因此，护理人员应严密观察，及早发现，及早处理，严防并发症的发生。

[1]杨永太.17例肺大泡破裂致自发性血气胸的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10（2）：160.

[2]赵锐瑾，周丽华，姜曙娟.食管贲门癌术后张力性气胸的观察与护理 17 例[J]. 中国实用护理杂志，2004，20（10）:24 ～25.