急性中毒患者血液灌流并发症的观察与护理

戴维蕾

血液灌流是血液净化学的重要组成部分，由于活性炭包膜材料的采用和改进，以及各种特异树脂的研制成功，使血液灌流技术广泛应用于临床，不仅对重症毒物、药物中毒有良好的疗效，而且如今亦可用于许多自身免疫性疾病、尿毒症、肝性脑病和败血症等危急重疾病的治疗[1]。我院2006年3月-2008年9月对34例各种急性中毒患者行血液灌流治疗，取得良好效果。现将观察与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例患者中男性8例，女性26例；年龄16～62岁；其中有机磷农药中毒24例，镇静药物中毒8例，毒鼠强中毒2例。行血液灌流治疗前5例处于清醒状态，2例处于嗜睡状态，24例处于浅昏迷状态，3例处于深昏迷状态，4例合并呼吸、循环衰竭。

1.2 治疗方法 选择股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉置入双腔管建立临时血管通路。采用单泵和HA型血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司生产）。将灌流器垂直固定在支架上，高度相当于患者心脏水平，动脉端向下，静脉端向上，连接动静脉管道。预充时首先用5%葡萄糖注射液500mL，灌满灌流器及管道后，用肝素0.9%氯化钠注射液2000mL预充，每500毫升0.9%氯化钠注射液加肝素10mg，预充流速100～120mL/min。整个预充过程中均用手轻轻拍打灌流器，帮助排气。注意要使吸附剂充分湿化，吸湿膨胀，以利充分吸附。治疗时血流量180～200mL/min，灌流时间2～2.5h。全身肝素化可使用普通肝素，普通肝素首剂量1～1.5mg/kg，以后每30分钟追加8～10mg。血液灌流结束时均采用空气回血。

2 观察与护理

2.1 治疗前的护理 对清醒患者在操作前应讲解治疗重要性、注意事项，以消除恐惧心理。昏迷患者则做好患者家属的思想工作。术前查血常规、血凝、血象等。

2.2 治疗中的护理 （1）监测生命体征。记录患者血压、心率、体温、血氧饱和度，观察患者神志、瞳孔、尿量等相关症状。患者在做灌流后0.5～lh左右，出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，一般不需中断灌流。（2）保证血管通路畅通。在血液灌流过程中应密切注意保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动不安患者作适当约束或使用镇静剂，以免双腔管移位和脱出，影响治疗的正常进行。（3）防治低血压。低血压是血液灌流过程中最可能遇到的并发症，发生率为20%～50%。血液灌流时体外循环血量为200mL，故一般情况下对机体的血容量影响较小，但中毒后可能有脱水（呕吐、洗胃、出汗等原因），故可引起短暂的低血压[2]，这时需在监测血压的同时监测中心静脉压，保持中心静脉压在6～12cmH2O。（4）防止凝血。凝血的原因常见有3种，①肝素用量不足：充分和安全抗凝是保证血液灌流质量的关键。静脉穿刺置管成功后，立即予12500U/L肝素盐水封管。治疗过程中由于吸附剂能吸附一部分肝素，所以肝素用量要比血液透析稍多一些，肝素用量应以维持患者的PT、APTT不超过正常值2～3倍。凝血机制差的患者应用低分子肝素抗凝，在血凝指标监测下，使用肝素用量实现个体化。②血流量不足：血流量低于100mL/min以下易凝血。③环境温度低：冬季或室温过低对灌流器要保温处理，保持灌流器的温度在37℃左右，室温在23～28℃。温度过低易使灌流器凝血。（5）防止静脉压升高。通常情况下静脉压升高原因有以下3种，①静脉血路凝血：血流减慢、分层是肝素用量不足或灌流器早期凝血的征兆。用0.9%氯化钠注射液冲洗灌流器及管道，可以保持静脉压的相对稳定。②双腔管静脉端阻塞：若有血栓堵住静脉端，此时应立即关泵，将静脉管路与套管分离，用空注射器抽吸血凝块，畅通后方可继续血液灌流。③管道有反折现象。（6）警惕空气、碳微粒栓塞。空气栓塞是由于在无空气监测的情况下，空气进入体外循环管道，而导致空气进入患者体内。因此，在管路的安装上一定要做到各连接部位拧紧，严防脱落。而碳微粒栓塞往往是由于冲洗碳肾不净或滤网破损微粒随血液进入血液循环引起的。因此在患者做灌流的过程中，一定要密切观察病情变化，若出现呼吸困难、胸闷，应立即停止灌流，积极采取相应的抢救措施。

2.3 血液灌流结束后的护理 血液灌流结束后继续密切观察生命体征及穿刺点有无出血，并观察全身有无出血，术后应复查血凝、血象、血常规等。保持APTT及PT不超过正常值的2～3倍，如明显升高应考虑肝素过量，可予鱼精蛋白中和。对仅需做1次血液灌流者，血液灌流后可拔除深静脉置管，拔出导管后应按压至少10～15min，防止局部血肿形成；对需再次行血液灌流者，静脉置管需用12500U/L肝素盐水冲管并用肝素帽封闭待用，同时穿刺部位应每日消毒，更换无菌贴膜。

3 结果

34例患者治愈29例，死亡5例，死亡病例均为服毒量大，中毒时间过长，耽误最佳抢救时机，或并发呼吸循环衰竭。20例昏迷患者在首次血液灌流后30min至24h内神志转清，7例于次日再次行血液灌流，最长1例清醒时间为48h。治疗过程中23例出现低血压，7例气管插管、呼吸机机械通气，3例出现因管路静脉回血端凝血而更换灌流器，无1例出现空气、碳微粒栓塞和出血现象。

4 讨论

血液灌流是目前临床上主要用于抢救药物及毒物中毒的有效手段，尤其是在抢救严重中毒方面取得了很大的成果，取得较好的临床前景。但应注意到，在各类药物中毒患者的救治过程中，血液灌流只是其中的一个重要方面，作为及时洗胃、解毒剂的应用，强有力的生命功能支持及内环境的稳定是必不可少的。只有在综合治疗基础上应用血液灌流治疗，可在短时间内清除体内的毒 （药）物，同时灌流过程严密监测及护理，及时处理各种并发症，防止不良反应的发生，才能达到最好的治疗效果[3]。在我们的临床工作中，加强血液灌流的各项护理工作，加强监测，严密观察，及时发现并处理各种防止并发症，保证了血液灌流安全顺利的进行，取得了良好的临床疗效，减少了不良反应的发生。

[1]王三亨.血液灌流技术临床应用现状[J].右江民族医学院学报，2005，25（2）:256 ～ 257.

[2]冯秀英，方雪英，任静艳，等.床边血液灌流抢救重度药物中毒疗效观察[J]. 中国危重症急救医学，2001，13（1）:52 ～53.

[3]司晓华，周菊，艾俊英，等.血液灌流抢救重症药物毒物的体会[J].中国血液净化，2003，11（2）:62.