肝癌介入治疗靶血管损伤的护理配合

曾小丽 陈光斌 李玉梅

肝动脉化疗栓塞（TACE）已成为非手术治疗首选治疗方法，临床应用日益广泛。为了提高介入疗效，保证介入治疗顺利进行，如何减少或避免肝动脉损伤显得尤为重要。本文通过观察分析2007年5月-2008年7月236例肝癌TACE病例肝动脉及其分支损伤情况，总结肝癌介入治疗中靶血管损伤不良护理相关因素及防治经验，为今后肝癌介入治疗中减少或避免靶血管损伤提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组236例，其中男性158例，女性78例；年龄17～82岁，平均49岁。均经影像学检查或手术病理确诊为原发性或转移性肝癌。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术穿刺股动脉，以Cordis公司或Terumo公司产4-5F肝管或Yashiro导管选择性插管至腹腔干行DSA，高压注射器压力设为200～400psi，造影剂注射速度设为4～5mL/s，注射量设为20～30mL。造影明确肿瘤部位、大小及血供情况后，超滑导丝引导下行插管至肝固有动脉或肝左、右动脉及其分支，经导管注入化疗药物、超液态碘油及明胶海绵。4～6周后重复治疗。

2 结果

血管损伤236例中发生血管损伤73例（30.93%），其中61例（25.84%）发生不同程度血管痉挛，8例（3.39%）发生血管穿孔，4例（1.69%）发生内膜撕裂。

3 护理

3.1 术前护理 （1）心理护理：向患者详细讲明治疗目的、治疗原理、治疗过程及术中术后注意事项。必要时可由病区既往曾行肝癌TACE术病友介绍个人体会，帮助患者树立战胜疾病的信心，取得患者的信任和配合。（2）肠道准备：术前禁饮食4～6h，根据患者情况不必严格要求。（3）术前用药：术前30min根据医嘱用解痉剂、镇静剂，如阿托品0.5mg、安定10mg肌注，备镇吐药如胃复安等以备术中用以止吐。（4）监测相关指标：主要指标有心肺功能、血压、血糖、肝肾功能等，如有异常及时汇报医生并进行相应处理，使之耐受手术。

3.2 术中护理 （1）心理护理：术中与患者进行交流，告知患者如有不适，应及时将情况告诉医生或护士。对于精神紧张患者，可通过聊天转移其注意力。（2）器械准备：准备相关介入器材，尤其是详细检查导管导丝，为了减少血管损伤机率，尽可能选用超滑导丝导管。打开包装后仔细检查，遇有打折、磨损等情况及时更换。（3）药品准备：遵医嘱准备化疗药、碘化油、造影剂及明胶海绵、弹簧圈等。化疗药尽量不选用对血管刺激大的化疗药如阿霉素、奥沙利铂等，不宜大剂量给药。碘化油注意要选用超液态碘油。造影剂宜选用对血管刺激小的非离子型造影剂。（4）靶血管损伤判断：判断有无靶血管损伤，可通过患者反应、医生操作情况及血管造影分析进行判断。患者突感胸腹部不适或疼痛，医生诉送入导丝或插管困难要注意是否有靶血管损伤情况。根据造影情况分析靶血管损伤原因以进行相应处理。（5）靶血管损伤处理：本组病例当发现血管痉挛后注射1～2mL稀释利多卡因或改变导管头位置痉挛均能不同程度得以改善。肝内血管穿孔，可先稍后退导管，观察生命体征，换用微导管再继续进行介入治疗。本组病例中8例穿孔未行特殊处理，再次造影示未见造影剂外溢，术后观察随访患者未出现特殊不适。对于靶血管夹层病例处理要及时，否则极易血管闭塞，本组4例内膜损伤病例于术中立即暂停插管，注入肝素盐水以防血栓形成，换用微导管后完成治疗。术后患者未出现明显反应，其中1例再次行TACE，造影示血管狭窄。

4 讨论

由于肝内外血管存在大量的潜在吻合，当肝动脉及其分支发生狭窄闭塞时，肝内外侧支吻合发生血流再分配，肿瘤就会获得多来源血供[1]。若肝外侧支成为肿瘤的主要供血动脉，就给以后介入治疗带来困难，影响疗效[2，3]。在某些情况下，甚至由于不能避开重要血管或插管困难，使介入治疗不能完成。故保留肝动脉通道对肝癌介入治疗具有重要临床意义[4]。

肝癌介入治疗靶血管损伤包括肝动脉及其分支痉挛、穿孔、内膜撕裂等。Jacobsson等[5]研究证明血管严重痉挛及穿孔、内膜损伤均可于局部形成血栓，甚至栓塞，从而导致血管狭窄、闭塞。故如何最大程度减少或避免靶血管损伤对肝癌介入治疗显得尤为重要。通过对本组病例研究，认为在肝癌TACE术术前、术中及术后加强护理配合对减少靶血管损伤的发生是非常重要的。要重视与患者交流，重视介入器材尤其是超滑导管导丝及微导管的准备，选用小剂量、对血管刺激小的化疗药，选用低渗非离子型造影剂，选用弥散良好的超液态碘油，术中出现靶血管损伤进行及时处理，以尽可能减少靶血管狭窄、闭塞的发生率。

总之，为了保证肝癌TACE重复有效进行，避免或尽可能减少肝动脉损伤是保证介入治疗顺利的前提，如何规范进行介入治疗，加强医护配合，是今后肝癌介入治疗研究重点，相关影响因素还需进一步深入研究。

[1]单鸿，主编.临床介入诊断学[M].广州:广东科学技术出版社，1997：114.

[2]Skezas NM，Spigos DG，et al.Parasitization by hepatocellular carcinoma of branches of the superiormesenteric artery[J].AJR，1991，157:1357～1358.

[3]Chamsangave C.Angilgraphic classification of hepatocarterial bollaterals[J].Radiology，1982，114:484.

[4]李继军，尚建强，董超，等.肝癌重复介入治疗致靶血管损伤原因分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2003，1（3）:136～139.