55例高龄胆囊切除患者的围手术期护理

侯四方

随着社会的发展及生活水平的提高，老年良性胆囊疾病发病率在世界范围内有明显上升趋势[1]。而随着年龄的增长，经常伴有多种老年性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病以及慢性支气管炎、肺气肿等，加上老年人的生理特点，增加了高龄患者胆囊手术的危险性。若病情观察及治疗护理不当，易发生并发症，甚至危及生命。制定完善的护理流程，充分准备和护理，是患者平稳度过围手术期的有力保障。我院为70岁以上高龄患者行胆囊切除术共55例，围手术期护理满意。现报告如下。

1 临床资料

选取我院2006年4月-2008年10月70岁以上行胆囊切除术患者55例，其中男性24例，女性31例；年龄70～79岁50例，80岁以上5例，平均74.6岁。诊断为单纯胆囊结石、充满型胆囊结石、胆囊息肉样变、萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎等良性胆囊疾病。术前合并心血管疾病24例，呼吸系统疾病16例，糖尿病8例。其中急诊手术4例，择期手术51例，均采用气管内插管全麻下行胆囊切除术。术后发生切口感染3例，切口裂开1例。住院8～35d，均痊愈出院。

2 术前护理

2.1 心理护理 高龄患者特定的生理变化导致心理上对手术疑虑，感到紧张和恐惧，表现为烦躁、焦虑、主观、多疑等，引起血压、血糖升高，心率加快[2]。老年患者反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确理解和配合，影响手术效果和术后康复。护理人员正确评估患者情绪，掌握患者心理活动，做好心理护理，使患者及家属了解手术必要性、安全性和疗效，以减轻焦虑恐惧心理，营造温馨气氛，使患者以最佳心理状态接受手术治疗。

2.2 术前全面评估患者 由于老年人机体各种器官的生理功能均有不同程度的退行性改变，储备能力和代偿功能明显减弱，免疫功能应激能力低下，合并疾病较多，增加了手术的危险，对心脏病、高血压等疾病的患者应在术前针对性治疗，避免术后加重或诱发疾病。术前充分做好患者脏器功能的评估和手术危险性的预测，重点询问一些潜在疾病的先兆症状，如隐匿性冠心病的一过性胸闷、缺血性脑血供不足的头昏等，准备好所需的抢救物品，并能采取预见性的处理。充分估计手术所需的时间和患者的平时心理接受能力、生活习惯、饮食习惯等不安全因素，制定避免和控制不安全因素的措施。

2.3 病情观察 高龄患者胆道病急性发作时腹痛、发热等症状往往不典型，加上伴随的疾病多，症状与严重程度不相符，须随时注意病情变化，监测生命体征。急性病例中常伴有不同程度发热，若体温正常，脉率超过100次/min，出现体温与脉搏曲线明显分离现象，则提示病情危重应加以重视，所以脉率的快慢在某种意义上较体温的高低更有临床意义。护士必须仔细观察患者血压、呼吸、脉率、神志等变化，准确监测尿量，尽量防止患者因低血容量、低心输出量、酸中毒等导致心肌缺氧而发生心衰。老年人对腹痛的敏感性较低，疼痛程度感觉轻微，部分患者认知障碍，不能正确表述症状及部位，这些给病情观察与护理带来难度。故护理人员应详细观察腹痛的性质、范围、疼痛持续的时间等腹部体征及变化，为诊断治疗提供依据。

2.4 合并症护理 对术前有心律失常者应加以控制以防心源性猝死，对合并高血压患者严格观察血压变化，术前应降压治疗至正常范围，以防术中血压波动过大致脑血管意外和心力衰竭。气管炎者禁止吸烟，痰多合并感染者应使用抗生素，鼓励咳嗽、翻身、拍背、排痰等。糖尿病患者给予低糖饮食，口服降糖药物，严重者需要术前皮下注射胰岛素治疗，使术前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范围为宜。合并低蛋白血症者适当给予营养支持，提高患者血浆蛋白水平。

2.5 术前健康指导 认真阅读病历、各项检查单、化验单，与患者及家属交谈，全面熟悉患者情况，有针对性地进行健康指导，训练患者术后必须施行的活动，以减少术后并发症的发生。吸烟者劝其戒烟，练习深呼吸运动，练习有效咳嗽方法，掌握排痰技巧；指导患者翻身和起床的方法，指导患者练习在床上大小便的方法；讲解术后早期活动与预防并发症的关系。

3 术后护理

3.1 制定护理计划 建立重症护理计划和重症护理记录，责任护士应根据术后患者的病情制定详细的护理计划，指导各班护士执行，并详细记录在重病护理单上。

3.2 生命体征监测 麻醉及手术创伤刺激容易引起老年患者重要器官功能或器质性改变和伴随疾病的变化。老年人病情变化快，除要做好各种应急抢救准备外，密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。（1）术后严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、心电图及血氧饱和度指标。（2）加强心电监护。老年患者因心率加快，心脏前后负荷的改变，增加心脏耗氧量，易发生心肌缺血性改变。术后均给予监护仪连续动态监测，并注意有无胸闷、心慌、心前区疼痛等不适。（3）保持呼吸道通畅。高龄患者由于心肺功能差，再加麻醉、手术刺激，易发生低氧血症，术后未清醒时采取平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠，随时吸出分泌物，持续吸氧；清醒后鼓励深呼吸、咳嗽，协助翻身叩背，必要时给予雾化。（4）准确记录出入量。根据病情调节输液速度，保证在规定时间输完，使尿量达到每小时50mL以上，有心肺合并疾病的患者尽可能使用输液泵。严密观察意识、颜面、口唇颜色、尿量等，及时发现休克的早期征象。（5）预防术后低温寒战，手术时间长、大出血等均能导致不同程度的低温，对老年人应予足够重视，应注意患者的保温和适当调节室温，当腋温低于36°C，输血输液必须经过加温处理，使液体温度保持在38°C，可以避免术后低温寒战的发生。

3.3 基础护理和营养支持 术后1周内患者往往卧床不能自理，护士应认真做好口腔、皮肤护理，留置导尿者给予会阴擦洗，协助其变换体位，帮助患者早期活动。肠蠕动恢复后，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化饮食，少量多餐，以增加营养利于恢复。同时，给予患者及家属心理支持，增强早日康复的信心。

3.4 并发症护理 （1）切口感染及切口裂开：术后观察切口渗血、渗液、肿胀、疼痛及体温变化，每日测量体温4次。常规包扎腹带，咳嗽时协助患者双手置于切口两侧，并向切口方向轻轻挤压，防止负压突然增大致切口裂开。合理使用抗生素，必要时给予血浆等改善营养状况，尽快恢复肠内营养，增加抵抗力。（2）肺部感染：由于老年人常伴有呼吸系统疾病，加之麻醉插管、卧床等原因易发生肺部感染。术后维持呼吸道通畅，生命体征平稳后采取半卧位，指导做深呼吸运动，增加肺活量。定时翻身叩背，配合超声雾化吸入，促进痰液排出，保证供氧。（3）下肢深静脉血栓：老年患者血管内皮产生促凝物质增加，抗栓物质减少，术后长时间卧床易形成血管内血栓[3]。术后早期指导患者足部及踝关节活动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，每日3～4次，每次10min，能有效防止深静脉血栓形成。护士应观察患者下肢有无肿胀、疼痛以及皮温、皮色、末梢循环及足背动脉搏动情况。

4 结语

高龄患者机体组织和器官功能退化，应激能力下降，麻醉和手术容易发生危险，对高龄胆囊切除患者实施围手术期管理，使之降低风险，提高手术安全性，减少并发症起重要作用。

[1]宫轲.老年胆囊结石患者的腹腔镜切除术 [J].中国微创外科杂志，2001，1（1）：29 ～ 30.

[2]王震宇.高龄胆道疾病患者围手术期护理体会[J].医药论坛杂志，2004，25（18）：25 ～ 26.

[3]陈莉萍，王桂娣.8例妇科高龄患者术后并发心脑血管意外的原因及防治[J]. 中华护理杂志，2006，41（5）:425.