宫颈癌高危因素及检测的研究进展①

李英伟 刘海枝

(1.内蒙古医学院第三附属医院妇产科 内蒙古包头 014010; 2.内蒙古自治区赤峰市第三医院妇产科 内蒙古赤峰 024000)

宫颈癌(cancer of cervix)是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一,其发病率仅次于乳腺癌在世界范围内居女性恶性肿瘤第2位,在发展中国家和地区则居第1位[1]。据统计,每年全球有新增病例45.9万,其中我国13.15万,占全世界发病人数的1/3[2]。这严重威胁着女性健康。与其他恶性肿瘤相比,宫颈癌具有明确的致病因素和较长的可逆转的癌前病变期,是可以预防的癌肿。近年来,针对宫颈癌患病年龄呈现年轻化趋势,本文对宫颈癌及其癌前病变病因及筛查方法的研究进展总结如下,以便更好地指导宫颈癌的防治工作,预防宫颈癌的发生。

1 宫颈癌发生的高危因素

正确评价各危险因素在宫颈癌发病中的作用,将为宫颈癌的防治提供可靠信息与有利措施,有助于降低宫颈癌的发病,从而使宫颈癌的危险因素的研究显得尤其重要。

1.1 性行为异常

宫颈癌是一种感染性疾病,初次性交年龄低,有多个性伴侣及性生活紊乱,性卫生不注意等和宫颈癌关系密切。在一个多世纪以前人们就发现修女患宫颈癌是极其罕见的。有学者认为当性伴侣数≥6个且初次性交年龄在15岁以前则患宫颈癌的危险性上升5～10倍以上。可能是由于年轻女性生殖道发育不成熟,宫颈黏膜对一些致癌物质、细菌、病毒的作用敏感,易导致鳞状上皮化生、不典型增生、原位癌、浸润癌的发生。此外,与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子有性接触的妇女,易患宫颈癌[3]。

1.2 性传播疾病

在性传播疾病中,HPV感染、阴道滴虫病与宫颈癌的发生率增加有关,可能是通过性接触引起病毒感染所致。人类乳头瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒2型(HSV-Ⅱ)、巨细胞病毒(CMV)、衣原体、细菌等进人生殖道,在宫颈糜烂面反复感染,使子宫颈进行性损伤及发育不良而诱发宫颈癌[4]。Steben等研究显示,HPV感染与5.2%的肿瘤相关,其中HPV感染是宫颈癌发病的最起始原因和必需的因素,没有HPV,宫颈癌就不可能发生。

1.3 社会因素

我国是宫颈癌的高发国家,宫颈癌的分布存在着明显的地区、种族和民族间的差异。有关宫颈癌社会经济状况的研究主要包括受教育程度、经济收入、职业、卫生服务资源、营养状况等。Khan等2005年对5060名宫颈细胞学可疑或中度异常的妇女进行追踪观察,得出受教育程度低,健康预防意识差者,患宫颈癌前病变和宫颈癌的可能性越大。此外吸烟、营养素缺乏如维生素A、维生素C等摄入不足,叶酸缺乏与宫颈癌发生有一定联系。一项最新的研究表明机体的叶酸水平降低可增加宫颈癌前病变及宫颈癌的危险性。

1.4 孕产次

根据既往的流行病学研究,早婚、早育、流产次数多等,易增加发生宫颈癌的危险。有报道阴道分娩≥4次者较≤1次者患病危险性增加2倍。此相关性可能为多次妊娠分娩,对子宫颈的刺激与损伤,致使移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞不典型增生,进而可发展为宫颈癌。根据病理生理学特点,宫颈癌及其癌前病变的发生与子宫颈移行带内的上皮再生与修复过程中产生的基因突变有关。

1.5 肥胖

体内脂肪积累过多会增加雌激素的合成与分泌,从而易引发宫颈癌。据研究发现,体重超重者与正常体重者相比,患宫颈癌的危险会增加1倍。

1.6 肿瘤家族史和长期口服避孕药也是不容忽视的危险因素

近来WHO国际癌症研究会(IARC)的一项研究发现,长期服用避孕药的妇女发生宫颈癌的危险是未服用者的3～4倍。其致癌机制尚不清楚,可能原因是避孕药除了能使宫颈内膜微腺体过度增生外,还能增加宫颈外翻发生率,使暴露在阴道内的宫颈内膜易受到致癌物质刺激。此外有研究显示,有肿瘤家族史者发生宫颈癌的危险性比无家族史者高1.59倍,表明宫颈癌可能具有遗传易感性。

2 筛查方法

宫颈癌作为一种可预防、可治愈的疾病,关键是做好筛查工作,理想的筛查方案应是多种筛查技术相结合,最大限度地降低宫颈癌对妇女生命和健康的威胁。

2.1 细胞学检查

2.1.1 传统的巴氏涂片 该方法的具体操作过程为临床医师在患者宫颈外口鳞柱上皮交界处,以宫颈外口为圆心,用刮板轻轻刮取1周后涂于玻璃片上,经95%酒精固定后染色,阅片。国外有报道,传统巴氏涂片因收取标本不完整、涂片质量不均匀,有过厚遮盖了不正常的细胞等原因,存在50%的假阴性。

2.1.2 液基薄层细胞学 液基薄层细胞学,即通过技术处理去掉涂片上的杂质,直接制成清晰的薄层涂片,使阅片者更容易观察,其诊断准确性比传统法高。目前有ThinPrep法和AutoCyte Prep法2种。

(1)液基膜式薄层细胞学检测系统(thin prep cytologic test,TCT):主要方法是用颈管刷将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的小瓶中,刮片毛刷在小瓶内搅拌数十秒钟,再通过高精密度过滤膜过滤后,取滤后的上皮细胞制成直径为20mm薄层细胞于载玻片上,95%酒精固定,经巴氏染色、封片,阅片,按TBS法(the bethesda system,TBS)作出诊断报告。Martha等曾报道,TCT可以检出92.9%的HSIL和100%的SCC。同时,赵静淳等学者提出液基薄层细胞学检测可用于孕期宫颈防癌检查。如果把产前检查作为宫颈防癌普查的良好时机,将会使更多妇女受益。

(2)液基细胞学检测系统(liquid-basedcytologic test,LCT):基本方法是将采集器直接放入装有细胞保存液的收集瓶中,通过离心后,经自然沉淀将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离,收集余下的上皮细胞制成超薄层细胞于载玻片上。每次可以同时处理48份标本,并在全自动制片过程中同时完成细胞染色,达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到直径13mm内,这样可使细胞学专家更容易观察每个视野,从而明显降低假阴性率。

2.2 阴道镜检查

当临床可疑或细胞学检查异常时往往建议进行阴道镜检查。阴道镜是一种备有强力光源的内窥镜,从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况,全面观察鳞状细胞交界处和移行带,评定其病变,确定活检部位并取活体组织,做出组织学诊断,提高对宫颈癌和癌前病变诊断的准确性。有学者认为阴道脱落细胞学和阴道镜联合应用,是筛选和诊断宫颈癌前病变的有效和可靠手段。但阴道镜也有一定的局限性,如病变位于宫颈管内或绝经后子宫颈组织失去弹性也会影响检查结果,且也不能鉴别有无浸润,必要时需做颈管搔刮术或锥切术以协助诊断。

2.3 病毒学检测HPV-DNA检测法

目前,HPV检测方法有细胞学法、斑点印迹法、原位杂交法、Southern杂交法、聚合酶链反应(PCR)法和杂交捕获法。2004年世卫组织确认人乳头瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌致病因素。依据HPV型别与癌变发生危险性的高低分为低危型HPV感染和高危型HPV。持续性感染高危型HPV是宫颈癌前病变和宫颈癌发生发展的一个必要条件。

3 组织学检查

组织病理学检查是诊断的金标准。对阴道细胞学,阴道镜检查可疑或阳性,对临床表现可疑宫颈癌均应行组织学检查,这是常用的获得病理组织学诊断的方法。

3.1 宫颈活检

手术应在阴道镜下进行,先行醋酸和碘试验,选择病变最重的部位取材。活检应包括可疑部位、鳞柱交界部位或诊断为癌部位,常规取材4点,选取的组织也应有一定深度,包括上皮及足够的间质。标本标记清楚、分别放置。若宫颈刮片为Ⅲ级或以上,但宫颈活检阴性时,应予宫颈管搔刮送病理。

3.2 宫颈锥切术

锥切也是宫颈病变的治疗方法,当宫颈刮片多次为阳性,而宫颈活检为阴性或活检为原位癌,但不能排除浸润癌时,需做宫颈锥切,切除的组织送病理检查。其在宫颈病变的诊断中居重要地位,包括传统的冷刀(CKC)和宫颈环形电切术(LEEP)。戴丽玉证实LEEP手术的手术操作简单、时间短、出血少、术后并发症少,是目前诊断及处理CIN的好方法。

综上所述,宫颈癌前病变及宫颈癌的发生发展是一多因素共同作用的结果。但通过坚持对高危人群要做好宣教和随访工作,提高高危人群的防病和自我保健意识;通过坚持定期进行妇科检查,积极治疗妇科疾病,筛查早期诊治的女性生殖器恶性肿瘤;通过坚持细胞学、阴道镜、组织学三阶梯式的诊断程序的综合运用等,能够比较全面而准确地进行子宫颈疾病早期预防和诊断。

[1]Schiffman M H, Brinton L A.The epidemiology of cervical carcinogenesis[J].Cancer,2006,76(10Supp l):1888～1901.

[2]Pankin D M,Pisan I P, Ferlay J.Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers [J].Int Cancer,2007,80(6):827～841.

[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:263.

[4]李隆玉,李诚信.宫颈癌的预防及普查[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):151.