肝胆管结石再手术原因分析与治疗

唐迎朝

(湖南省宁乡县中医院 湖南宁乡 410600)

肝胆管结石再手术原因分析与治疗

唐迎朝

(湖南省宁乡县中医院 湖南宁乡 410600)

目的 探讨分析肝胆管结石患者手术后再手术的原因及治疗方法。方法 回顾分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料。结果 再手术原因主要为未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式执行不当等。所有患者均治愈出院。结论 详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断,合理选择手术方法及行引流方式,术后综合治疗是降低肝胆管结石再手术率的关键。

肝胆管结石 再手术 原因 治疗

本文回顾分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料,探讨肝胆管结石患者手术后再手术的原因及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共67例患者,男性31例、女性36例;年龄18～74岁,平均年龄(47.7±9.3)岁。外院手术后患者48例(71.64%),本院手术后再入院患者19例。首次手术原因均为肝胆管结石,其中一次手术史41例(61.19%),二次手术史者14例(20.90%),三次及以上手术史12例(17.91%)。本次手术与上次手术间隔时间为1周～8年。

1.2 再次手术的原因

主要为未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式执行不当等。具体包括：肝胆管残留结石及狭窄44例(65.67%)、胆肠吻合口狭窄合并结石复发15例(22.39%)、医源性胆管损伤2例(2.99%)、反流性胆管炎并胆道感染3例(4.48%)、肝内胆管细胞癌2例(2.99%)、绞窄性腹内疝并空肠袢坏死例1(1.49%)。

1.3 再手术方式包括

肝外胆管切开取石+肝左(外)叶切除+T型管引流术20例;肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术14例;肝胆管空肠Roux-en-Y盆式内引流12例;肝胆管切开取石+T型管引流术13例;拆除原胆肠吻合并扩大再吻合5例;胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合2例;小肠及空肠袢坏死段切除及肠吻合术1例。

2 结果

全组67例患者经再次手术均获得满意疗效,围术期无死亡病例。再手术后发生并发症10例(14.93%),主要为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆瘘等,经对症治疗治均愈。本组61例随访3～24个月,复查B超、CT、胆管造影示胆肠吻合口通畅,肝胆管内无残余结石,无肝胆管狭窄;6例失访。

3 讨论

肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性大大增加了手术治疗难度,术后的残石率及胆管炎发生率较高。手术应根据患者肝胆管结石的数量以及分布范围、肝胆管的狭窄程度与部位、肝脏病理改变及患者全身情况来选择合理的术式[2]。术方的选择取决于肝脏损害的程度以及发生胆管结石的范围,手术应尽量保留胆道的生理通道。近年随着外科技术及手术器械的改进与更新以及内镜外科的发展,提高了肝胆管结石手术的疗效,但仍有部分患者需再次手术。

分析本组资料可见,肝胆管结石再次手术的原因主要为未处理肝内病灶[3],肝内胆管结石的位置较深,术前未行详尽的影像检查、术中未探查或胆道镜检,仅满足于发现肝外肝管结石而遗漏肝内病灶,导致漏诊。所以术前应行详细的影像学检查,术中须仔细探查或术中行胆道镜检查;行术中胆道镜可明确结石分布及胆管狭窄情况。部分患者肝内病灶清除不彻底,遗漏病灶;部分患者术式选择不当,影响手术效果。胆道镜检查的注意事项[4]：按一定的顺序(胆总管下段、肝总管、左右肝管及其分支)检查,避免遗漏;动作轻柔,避免损伤胆道;冲洗液持续冲洗避免压力过大,以保持视野清晰为准。术后胆道镜检查应在术后4周拔管后进行,保证胆道镜顺利进入胆管。

全面了解患者病情,充分作好术前准备,确定合理的手术方式是避免肝胆结石术后再次手术的前提条件。黄志强院士提出[5]治疗肝胆结石应遵循“取尽结石、纠正狭窄、清除病灶、通畅引流”的基本原则。“清除病灶”是治疗核心,必须选择恰当的手术时机及方式。同时要加强术后的患者的管理及采取综合治疗。

详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断,加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训,合理选择手术方法及行引流方式,术后综合治疗是降低肝胆管结石再手术率的关键。再次手术需充分注意患者行首次手术时对肝内病灶的处理、必要时行病肝切除术[6]。胆道再次手术前必须详细了解患者的病史及以往的手术方式,制定周密的手术方案,选择最恰当的手术时机(再次手术的时机应遵循个体化的原则)。

[1]冉社伟,段照华.89例肝胆管结石的手术治疗研究[J].医学研究杂志,2009,38(4):87～89.

[2]顾奇云,俞冬,盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):32～34.

[3]朱淼,宛江峰,许剑钊,等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学,2008,29(4):456～457.

[4]谭黄业,樊献军,张力峰,等.胆道镜检查在肝胆管结石术后应用分析[J].实用诊断与治疗杂志,2008,22(6):453～454.

[5]黄志强.肝内段管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(1):65～66.

[6]卢绮萍,史陈让,张兆林.肝胆管结石术后择期再手术58例原因分析[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):723～725.

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1674-0742(2010)02(b)-0090-01

2009-12-02