妊娠合并子宫肌瘤的诊治

李莉

(广东省深圳市宝安区龙华人民医院 广东深圳 518109)

子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤,发生率以40～50岁为高,其生长和发生与雌激素有关,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%[1],近年来,随着剖宫产率的不断上升和超声技术的发展,子宫肌瘤的发展有年轻化、发病率增高的趋势。现对我院2005年1月至2008年1月收治的50例妊娠合并子宫肌瘤的患者的临床资料进行分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例均为我院收治的妊娠合并子宫肌瘤患者;年龄23～40岁,平均29.5岁;其中初产妇43例,经产妇7例;入院时孕周≥37周39例,<37周11例;其中肌壁间肌瘤28例,浆膜下肌瘤17例,黏膜下肌瘤5例;肌瘤直径0.8～13cm。

1.2 治疗与转归

所有患者均采用硬膜外麻醉,其中经阴道分娩16例,若肌瘤均＜5cm且不影响产程,肌瘤未作处理,均采用保守治疗;剖宫产34例,其中30例同时行肌瘤剔除术,用0#丝线采用间断缝合的方式进行缝合,注意不留死腔。对于术中出血较多的患者,立即采用宫缩剂并按患者的实际情况适当给与输血。术后所有患者均按照药敏实验应用抗生素3～5d预防术后感染。本组患者出血量为135.8～210.4mL,平均180.5mL,手术时间为33.1～64.5min,平均55.0min。均恢复顺利,无严重并发症发生。产后复查,患者子宫收缩良好,部分子宫肌瘤切除者,残余肌瘤大小无明显变化。新生儿经抢救均存活。

2 讨论

子宫肌瘤是当今社会女性生殖器常见的良性肿瘤,发生率逐年上升,它的发生与雌激素水平有很大关系,肌瘤的位置可位于子宫的各个部位。由于妊娠期妇女的雌激素水平升高,可促进肌瘤生长,再加上随着妊娠胚胎生长发育成胎儿时,孕妇机体负担加重,容易出现一些症状,但是这些临床症状并不明显,到医院就诊时才发现有肌瘤的存在[2]。

妊娠合并子宫肌瘤患者在初期、中期和晚期通常都无明显的临床症状,同时由于妊娠期间子宫肌瘤可以增大、变软、变平,这些都会影响临床医生的触诊及判断,给临床诊断带来了一定的难度。随着超声技术的普及和超声设备的不断更新,常规的超声检查,既可了解胎儿的骨骼、四肢、内脏有无畸形等情况,还可观察到子宫及附件的相关情况。但是超声诊断本病也存在一定的缺陷,如有的肌瘤直径较小,超声所见子宫包块无完整包膜。而且妊娠晚期由于子宫增大和胎儿及其附属物增多,以上这些原因都往往容易造成漏诊。

肌瘤对妊娠的影响主要取决于肌瘤的类型、大小、数量及生长部位。黏膜下或肌壁间肌瘤单个较大或多发性,常使子宫发育不良或宫腔被挤压变形,孕产物随孕期增长直接导致宫腔压力大,会促发子宫收缩导致流产或早产。多发性子宫肌瘤,尤其肌壁间肌瘤影响子宫收缩,易导致患者产后出血。另外肌瘤可引起子宫复旧不良,恶露引流不畅、不绝,宫内感染,晚期子宫出血,产程延长,宫缩乏力及产后出血量增多等。

由此可见,妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠范畴,在进行定期产前孕检时应严密监测患者肌瘤的生长情况。其处理方法则须根据妊娠月份、肌瘤类型、大小、部位,临床症状及患者的实际情况如有无子女等来决定。笔者认为,在妊娠早期,原则上不作剔除术,可根据具体情况予以保守治疗并严密观察,除非浆膜下肌瘤扭转或肌瘤红色变产生腹膜刺激症状,经保守治疗无效者方考虑肌瘤核剔除术。在妊娠中、晚期,一般对于肌瘤直径小于6cm,无症状者定期产前孕检及超声观察肌瘤情况,同样不必特殊处理。如患者的肌瘤不大,且估计人流出血不多,同时患者主动提出终止妊娠的要求时,可选择作人工流产。如遇到肌瘤较大或停经月份较长且估计人工流产时流血多者,在患者知情并同意的情况下,行子宫切除术。但是对于有严重并发症或部位特殊血运丰富,术后不清难以操作者,可暂缓行肌瘤挖除术。

对于剖宫产同时施行肌瘤剔除术,不同的学者有着不同的意见,但近年来的研究显示,若剖宫产时不切除肌瘤,近期将影响子宫的收缩及缩复,会增加产后出血及产褥期感染的机会;远期则因肌瘤的生长、出血、腹痛等症状加重,增加育龄妇女再次手术机会。通过本次研究,笔者认为只要严格掌握肌瘤剔除的适应症,做好充分的预防措施,实行该手术还是安全可行的。但需要注意的是,手术的同时应严密观察产程,并注意宫缩及产后由于宫缩乏力所致的胎盘残留及产后出血,作好紧急子宫切除术的准备。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:272.

[2]宁娅.68例妊娠合并子宫肌瘤的临床分析[J].中国医药指南,2008,7(6):89～90.