2例足趾移植拇指再造病人的护理体会

张茂莎 庞 娟 李林玲 曾召莉

贵州省遵义县人民医院外五科，贵州 遵义 563100

我科于2009年和2010年利用显微外科技术成功开展了2例新手术:右足第2足趾移植左手拇指再造术。这两例手术，在院领导的大力支持下、在科主任、护士长和科室人员的精心治疗和护理下，一例病人于2010年5月4日康复出院，另一例还在康复功能训练中。现将我们的新手术成功经验写出来和同行共同探讨、学习。

1 临床资料

第一例，男，32岁，煤矿工人，因“绞榨伤致左手拇指离断4+小时”于2009年12月31日入院，入院后立即行左手拇指再植手术，术后第二日，再植拇指出现稍青紫、干瘪，立即进行了解决血管危象的处理，2010年元月5日再植拇指发黑、干瘪、坏死，终因损伤太重，再植失败。予以行坏死拇指解脱及创面清创术后，行右第二足趾游离移植术;左拇指再造术;左环指指浅屈肌腱移植术;血管神经肌腱吻合术;取皮植皮术;左拇指掌指关节修复克氏针内固定术。

第二例，男，44岁，石粉厂工人，因“左拇指旋转撕脱离断伤5个小时”于2010年3月14日入院，因左手拇指损伤太重，无法进行拇指再植手术，进行创面清创后，施行手术:右第二足趾游离移植术;左拇指再造术;左环指指浅屈肌腱移植术;血管神经肌腱吻合术;取皮植皮术;左拇指掌指关节修复克氏针内固定术。

麻醉方式:两例均是全身麻醉+椎管内麻醉+神经阻止麻醉X线检查:两例均提示左手拇指近节指骨近端粉碎性骨折。

2 术前讨论

手术前三天通知医院的有关领导、手术室的科主任和护士长和我科全体医护人员进行了大讨论，讨论包括:病人的心理、体质、生活、术前、术中、术后的准备和有可能发生的情况等进行了讨论和总结。

3 术前准备

3.1 做好心理护理 告知患者及家属手术名称、方法、效果、及配合等，使患者有所准备。

3.2 检查患者有无脚癣或炎症，对有脚癣或炎症的患者进行处理，两例患者均没有脚癣和炎症。

3.3 手术前一周进行床上大小便训练，以防术后大小便困难导致血管痉挛，影响手术成功。

3.4 患者提前一周戒烟，避免尼古丁在体内蓄积，避免主动和被动吸烟，以免引起血管痉挛。

3.5 术前做好各种检查，并做好配血准备、普鲁卡因和青霉素皮试。

3.6 皮肤准备术前一天洗澡，修剪指 (趾)甲。剃去毛发。一般皮肤准备范围上、下超过两个关节。

3.7 手术晨测量体温、脉搏、呼吸，如有病情变化，如发热应延期手术。因再造手术时间长，患者需要留置导尿。

3.8 手术晨用75%的酒精消毒手术野皮肤。并用无菌敷料包扎。

3.9 进手术室前，按麻醉要求常规给药。这两个病人遵医嘱安定10mg、阿托品0.5mg分别肌肉注射。

4 术中护理

4.1 手术室的温度控制在23－25℃，湿度50－60%为宜，手术过程中的冲洗液加热到38－40℃，输入的液体加热到36－37℃，以免冷的刺激，引起血管痉挛。

5 手术后护理

5.1 房间的准备 单人房间并提前用食醋熏蒸消毒房间，病室内悬挂室温计，并将温度提前控制在23－25°C，湿度50－60%为宜，房间的门上用醒目的字标示:绝对禁止吸烟!

5.2 按全麻常规护理

5.3 手术后24－48h内设立专人护理，每0.5－1h监测再造拇指的血循环，包括皮温、毛细血管的充盈、肤色，一旦发现血管危象，及时通知医生;观察游离移植足趾残端渗血情况，如有出血加压包扎，并作好记录。

5.4 指导患者绝对卧床14天，避免再造肢体受压，患肢稍外展，予抬高，略高于心脏水平。再造拇指持续60W的红外烤灯照射，距离30－40cm。

5.5 药物治疗 前一个星期输入的液体加热到36－37℃，对于特殊药物如:罂粟碱、低分子右旋糖苷、甘露醇等，必须严格按时间遵医嘱用药，执行单上要签时间、签全名。5.6 疼痛护理 用高乌甲素8mg加生理盐水50m1用微量泵4m1/h泵入，持续止痛，如果患者感觉伤口处疼痛，可以适当加大剂量维持。

5.7 饮食护理 指导患者进高蛋白、高维生素食物，多饮水，以满足机体的需要，增加抵抗力。多食水果、蔬菜，保持排尿、排便通畅，不憋尿。必要时使用开塞露。

5.8 皮肤护理 受压部位保持干燥、定时给予受压处按摩、擦洗，尽量平卧或健侧卧位，以保持受压部位皮肤完整。

6 健康教育

6.1 指导患者不饮含咖啡因的液体，如咖啡、茶水、可乐等，以免引起血管收缩。

6.2 患者不能直接或间接吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再造拇指的血液供应。

6.3 告知患者及家属保持情绪稳定，防止患者激动、愤怒、忧虑，以免导致血管痉挛。

6.4 防止冷空气直接吹到患者身上，以防发生血管痉挛。

6.5 术后14d拆线，鼓励患者练习肩关节的旋转、抬高等活动及肘关节屈伸，前臂旋前、旋后活动，防止关节僵硬。

7 功能锻炼

7.1 功能锻炼对再造手指功能恢复的重要性及方法

再造手指成活不等于再造成功，使再造手指获得正常或接近正常的功能才是再造的目的。再造指的活动要遵循先被动、后主动，在活动的力和度上都应掌握由小到大、由弱到强、循序渐进的过程，停止不前或急于求成都是不可取的。

7.2 配合医生协助病人制定切实可行的锻炼计划，一般术后3周对再造指进行功能锻炼，再造指的屈伸锻炼，防止关节的僵直及肌腱粘连，待再造指的指骨链接，克氏针拔出后加大活动量，要求患者做捏、握、抓的锻炼，以锻炼手部动作的协调性和再造手指的触觉及灵敏度。

两例患者经过精心治疗、护理与康复训练后，第一例患者，出院时可以握一瓶2500ml的矿泉水，再造拇指可以对及食、中、环、小指近节、中节和远节指间关节;现还在进行康复治疗的这位患者，再造拇指的对掌对指功能非常好，可以握一瓶2000ml的矿泉水。