阿托伐他汀治疗不稳定心绞痛的临床观察

张 欣

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集门诊及住院患者99例均为2005～2008不稳定型心绞痛患者。不稳定性心绞痛是急性冠脉综合征之一，是由于冠状动脉粥样斑块的破裂、出血、血小板聚集、血栓形成导致血管不完全堵塞引起。是稳定型心绞痛和急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)之间的一种临界状态。如不积极防治，很容易进展为急性心肌梗死，甚至死亡。炎症、内皮功能紊乱、不稳定粥样斑块是影响疾病发生和进展的重要因素。在世界范围内开展的多项大规模有关冠心病一级和二级预防的临床研究当中取得了令人鼓舞的结果。试验证明经过一年治疗即可见到明显的血清总胆固醇和甘油三酯含量的降低，冠心病事件减少和死亡率降低，并可出现粥样硬化斑块的消退现象。他汀类药物已经从单纯的降胆固醇药物演变成预防和治疗心脑血管疾病的重要基础策略。高危患者不论其血胆固醇处于高、平均甚至低于治疗指南中建议的目标水平，均能从他汀类药物的治疗中获益。现将他汀类药物在不稳定心绞痛治疗。无创性负荷试验如运动平板试验、运动后二维超声心动图显示心肌缺血，冠脉造影证实动脉粥样硬化。病程3个月～2年不等。总胆固醇 (TC) (6.9±1.38)mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇 (LDI－C) (4.43±0.90)mmol/1，甘油三酯 (TG)(2.94±0.59)mmol/L其中男69例，女30例，年龄38～78(62.7±14.47)岁。根据低密度脂蛋白数量分为两组，其中LDL－C＞4.14mmol/L或并发有高血压或糖尿病者34例为甲组，另65例LDL－C＜4.14mmol/L为乙组。

1.2 方法：99例患者24～48h内空腹10h后，抽取静脉血测定总胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇LDL－C，并以此作为治疗基线值治疗目标值。首选LDL－C＜2.59mmol/L作为达标值，计算达标率。99例不稳定心绞痛患者常规处理，作冠心病二级预防治疗，应用抗血小板、硝酸酯类药、血管转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂阿托伐他汀80mg/d，另外对伴有高血压和/或糖尿病者积极降压、降糖治疗，努力达标。嘱咐99例病人养成良好生活方式：低脂、低盐饮食，戒烟酒、适当运动、控制体重。门诊随访于第18周抽空腹静脉血，复查TC、TG、HDL－C、LDL－C，肝功转氨酶，肾功，肌酸磷酸激酶 (CK)，并进行分析。

1.3 停药指征肝功能转氨酶ALT升高达正常高限3倍以上，肌痛、肌无力且CK升高达正常高限10倍以上者停药。

2 结果

不稳定性心绞痛治疗第18周，两组LDL－C下降幅度分别为27.16%和31.6%，其中：甲组中达标5例乙组达标16例。治疗过程中仅1例出现肝功能ALT转氨酶升高正常上限2倍以内，并伴有恶心、食欲不振，经对症治疗后好转，没有一例肝功能转氨酶升高正常上限3倍以上及CK升高正常上限10倍以上患者。

3 讨论

阿托伐他汀是最新合成具有选择性的HMG－CoA还原酶抑制剂，阿托伐他汀能降低胆固醇水平，抗动脉粥样硬化，稳定斑块，防止冠心病事件发生，降低冠心病的死亡率。

他汀类药物临床获益主要来源于LDL－C水平的降低。LDL－C水平增高是冠心病的主要危险因素，在降脂干预中，首要目标是降低LDL－C水平。他汀类药物能够通过以下机制来降低血浆当中胆固醇和LDL－C水平。减少胆固醇的生物合成：羟甲基戊二酸的生成是体内胆固醇合成的限速环节。在此环节当中HMG－COA还原酶能使HMG－COA转变成羟甲基戊二酸。他汀类药物结构中都有羟甲基戊二酸活性结构，进入体内水解成相应的活性酸结构与HMG－COA还原酶产生特异竞争，抑制羟甲基戊二酸生成而降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)，升高高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)的水平。增加低密度脂蛋白胆固醇的清除：阿托伐他汀通过对HMG－COA还原酶的抑制作用使血浆中和组织细胞内胆固醇浓度均降低，可刺激肝脏内LDL受体密度增加，从而使血浆中的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)清除增加。肝脏LDL受体尚可与极低密度脂蛋白 (VLDL)结合，使VLDL降解增加，从而使甘油三脂的浓度下降。抑制极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL－C)合成：胆固醇是合成VLDL－C必需的。他汀类药物通过降低血浆胆固醇浓度，使VLDL－C合成和分泌减少。VLDL－C是携带和转运三酞甘油必需的，VLDL－C又是LDL－C的前体，故可使甘油三脂、VLDL－C、LDLC均降低。他汀类药物增加斑块稳定性的作用，不稳定斑块是急性冠脉综合症发生的主要危险，此斑块特点是纤维帽较薄，含平滑肌细胞及胶原少，斑块核心脂质含量高及炎细胞浸润增多、活性强等。通过药物控制上述危险因素将有利于斑块的稳。除了血浆胆固醇水平降低作用以外他汀类药物还能通过内皮保护。他汀类药物降脂治疗能够改善冠状动脉内皮细胞的功能，减少泡沫细胞形成，减轻病变表面脆性，稳定病变，避免斑块破裂，同时减缓血栓形成和血管痉挛以及细胞炎性及增生性反应等，然而积极降胆固醇治疗后急性冠状动脉事件的减少远远早于冠状动脉病理形态的改变，与轻微的粥样硬化斑块的消退不成比例，提示降胆固醇的治疗可能有益于改善血管内皮功能。动脉壁血管内皮细胞表面的“细胞粘附分子”增多是动脉粥样硬化的另一个重要原因，也是动脉硬化的标志。他汀类药物治疗后可使“细胞粘附分子”减少，也有利于内皮功能的恢复。抑制血小板聚集这些机制能使血栓形成的危险性降低，减少心血管事件发生率。抑制炎症反应：他汀类药物可能通过抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥直接抗动脉粥样硬化作用。C反应蛋白 (C－reactive protein)是一种与冠脉疾病发病风险密切相关的非特异性急性期炎症反应物。他汀类药物均能有效减少C反应蛋白及LDL－C的水平，以及增加斑块稳定性等作用来起到心脏保护作用。目前，对不稳定心绞痛的治疗已经不仅仅局限于对抗心肌缺血。关于降脂疗法对不稳定心绞痛的作用也已经成为研究的重点。

越来越多的研究表明，他汀类药物可以增加不稳定心绞痛患者粥样斑块的稳定性。而且，即使对胆固醇水平未增高的冠心病患者，他汀类药物也少冠状动脉事件发生的作用。因此，在冠状动脉事件出现早期就应该积极地应用他汀类药物，以减少冠状动脉事件的发生。