基层医院中药师开展中药临床药学服务的体会

张德珍

广西省南宁巿邕宁区人民医院药剂科，广西 南宁 530200

我院是一所二级综合性医院，诊疗范围广，病员复杂，用药品种除西药外，中药也被广泛应用。中药是在中医基础理论指导下应用的，但临床实际很难完全做到，如热证用热药、虚证用攻下药等时有发生。近年来国内中药注射剂不良反应报道增多［1]，因此，中医药学开展临床药学服务工作与西医药学同等重要［2]。2008年以来，我院中药师转变过去只管调剂不管应用的工作模式，在保证调剂质量的前提下，以中药治疗为切入点，解决应用中存在的实际问题，实现安全、有效、经济的临床用药目标。

1 发挥门诊中药房窗口作用，从审方到发药以及用药咨询，始终对患者药物治疗进行监督和指导

1.1 收方窗 接到处方后，查对处方用药与患者的年龄、性别、诊断是否相符，以及有无十八反、十九畏、孕妇用药禁忌等问题。发现情况，及时与医生联系更正。笔者发现一位门诊医生的处方中开了注射用双黄连和地塞米松注射液加到同一液体中滴注，因为中西药混合在一起输注会增加不良反应发生的几率，一般中药注射剂都需单独给药，不能与其它药物混合注射。与处方医生联系后了解到，患者有青霉素、复方新诺明、左氧氟沙星过敏史，食物中海虾、水鱼过敏，医生给该患者同用激素的目的是预防过敏反应。中药师说明过敏反应是由人的体质决定的，是不可预防的。鉴于患者属过敏体质，中药师让处方医生重新签字后才予以调配。又如一男性患者，57岁，体重78Kg，诊断为风温肺热，予双黄连4.8g加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。药品说明书没有该药输注液的浓度要求，但药物浓度过高，会使溶液中不溶性微粒增加［3]，我们及时联系处方医师，并给出合理方案，即增加液体用量，输注速度40滴/分，结果患者无不适症状发生。

1.2 咨询窗

中药师在开展临床药学服务工作时，首先要从门诊窗口药物咨询工作做起，把它作为医院临床药学工作中的重要部分［4]。2008年我们在门诊中药房处开设了中药用药咨询窗口，由具有药师以上职称的中药师负责咨询窗口的工作，主要任务是发放中药和解答医生、护士、患者提出的中药应用问题。在向患者交付中药品时，中药师主动对病人进行用药指导和说明。如中药煎煮用的容器、水，煎煮的方法、取汁量、服用方法以及宜忌等;对需先煎、后下、烊化、冲服的药材一一交待清楚。在服用方法上需要注意的地方我们一一告知病人，从而提高患者用药依从性。如含醇的藿香正气水、十滴水，不仅气味浓烈，且对胃有刺激作用，服用时应先用适量水稀释。润肺止咳化痰类糖浆剂，服用后不应立即喝水，目的是湿润咽喉，缓解咽喉痒痛引起的剧烈咳嗽。大蜜丸口感不好，特别是一些含树脂、动物、特殊气味药材的药丸，嚼服，可发挥蜂蜜矫味作用。含矿物朱砂、雄黄的大蜜丸如安宫牛黄丸，给昏迷患者鼻饲时，要提醒护士注意：不可用铁器或银器研磨，加水研溶后，要及时给病人服用。因用铁器或银器研磨，朱砂可产生毒性很强的汞齐化合物而引起中毒的危险;含矿物药液放置过久，由于矿物质重，很快沉积于器皿底部，使服用量减少。含朱砂的中成药不能久服，如天王补心丹，伤科接骨片，梅花点舌丸。含雄黄的牛黄解毒片 (丸)不可大量服用，以防有毒中药雄黄超剂量。

2 为临床提供中药学知识，协助医师制定用药方案并实施药学监护

2.1 制定处方集 筛选疗效佳、副作用小的品种作为临床常用药，同时注意综合性医院的诊疗特点，既能满足临床治疗普通病的需要，又能兼顾专科的要求。常用中药饮片约500种，成药300种。饮片按作用特点分类;成药参照《临床用药须知》 (中药部分)，按专科用药大分，再按中医病证名细分，均详列药品名称、功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项等内容，处方集中的成药部分按中医病证名分类，有利于医师合理应用中药。如感冒药分为风寒表实证、风寒表虚证、风热表证和暑热证等13类，一目了然，对临床合理应用中药起到很大的作用。

2.2 下临床前的准备 学习中药学、药理学、感染治疗学和中医基础知识，熟悉相关的实验室检查数据，通过参加医院举办的学术讲座，到上级医院进修，向有经验的临床药师学习，为早日进入临床作好准备。

2.3 中药师下临床 定点科室在普通外科、中医科、脑系科。此类科室中成药使用量较大，应用中出现问题也较多。中药师每天上午跟随医生查房，与病人交谈，及时了解病人的治疗情况，尤其注意患者应用中成药后的反应，如果疗效不佳或出现不良反应应及时告知医生。

例1：男性患者，13岁，开放性胫腓骨骨折。连续两天输完液体后感觉全身发热、发痒并且起丘斑疹，医生怀疑是所用的抗菌药物所致，但是更换抗菌药物后上述症状仍然出现。开始患者口服西替利嗪片后丘疹尚可消褪，但两天后即使合用激素和钙剂，疹块也难消失，丘疹从胸部，大腿内侧一直漫延至身体各个部分，患儿不停抓痒，出现皮肤破损。中药师在查房时了解到此情况，因患儿并无青霉素、头孢菌素等抗菌药物过敏史，查阅用药医嘱后认为可能是口服的活血止痛胶囊引起。建议停服该药并观察，结果停药后患者过敏症状不再出现，原来身上的丘疹也逐渐消退。目前，国内尚无活血止痛胶囊不良反应报道，但其组成乳香和没药含树脂、树胶、挥发油成分，有可能引起过敏反应，后经皮肤斑贴试验得到证实。大部分抗菌药都有高致敏性，与其它药物联合应用时应注意不良反应的叠加。

例2：男性患者，66岁。因突发神志不清5小时许急诊入院，既往有高血压病史。患者病后昏迷，查体：Bp200/98mmHg，R22次/min，P88次/min，GCS：6分，双侧瞳孔等大等圆。入院诊断：急性脑梗死。因过了溶栓期，除基础治疗外，医师和药师讨论后决定联合使用中药注射剂。中药师运用药物经济学原理分析目前常用的灯盏细辛、参麦、苦楪子和香丹方案，得出在总成本－效果比上四个方案的统计学检验并无显著差异，建议医生根据辨证结果选择用药，得到医生的认同和采纳。经中医师辨证，患者属于血瘀证型，即给予价格较高但疗效也高的灯盏细辛注射液，中药师给病人建立药历，详细记录药物治疗情况和用药前后实验室检查的结果，包括患者的基本信息，治疗药物及其剂量、用法、用量，不良反应情况，观测患者用药反应并实行必要调整。经过二个疗程 (28天)的治疗，病人基本痊愈，与同病情的纯西药治疗病人相比，该患者获得了满意的疗效，且总的费用没有增加。

3 协助医务科开展不合理用药干预

中药师每月抽取连续3天中药处方，进行以合理用药为主题的处方分析，特别点评严重不合理用药的处方，及时将结果予以公布，并反馈给医务科和临床科室，医务科对不合理用药处方医师进行行政干预，从而达到持续改进的目的。笔者自2008年起参与每期的处方点评工作，归结我院用药不合理问题如下：①不辩证用药。如咽喉肿痛，不分虚实均给与清解实热的牛黄解毒片、清火栀麦片、六神丸等。②超剂量或长期用药。常见于一些家庭备用药，老年病、慢性病用药。如某患者，80岁，临床诊断为“便秘”，医师给予牛黄解毒片12片/包×10包，一天3次，一次5片，本处方用药既超剂量，用药时间也过长 (说明书日服用量范围是一次3片，一日2～3次)。③重复给药。舒胸胶囊+化瘀镇痛胶囊，两药的药物组成均以三七、红花为主，功效相近。④存在中药注射剂与其它药物同瓶滴注及滴注速度过快、浓度过高等问题。⑤中药与西药合用，产生配伍禁忌。

4 讨论

我院中药师通过一系列药学服务，促进了中药的合理应用，有效提高了患者应用中药的依从性，很好地发挥中药师的作用，其工作方法是可行的。但就我院现状而言，中药学人员缺乏，工作量大，部分人员素质偏低，要想真正参与和指导临床用药，制定个体化给药方案，尚有一定困难。为使中药临床药学服务的开展得以顺利进行，不但需要我们在以后的工作中加强药学、医学知识的完善，不断提高自身素质，还需要医院各级领导的支持。最近，卫生部、国家中医药管理局出台了“医院中药房基本标准”(国中医药发〔2009〕4号)，其中一点，即“有条件的医院应有临床药学人员”的要求，随着这一措施的实施，医院将会更加重视中药的发展。因此，我院中药师开展中药临床药学服务是持续的、必然的。

［1]马辉，金丹，耿凤英，等．1190例中药注射剂不良反应报告分析［J]．中国实用医药，2009，20(4)：8－10．

［2]陈坤全，张养琳，陈益强．中药师应开展临床药学服务工作［J]．海峡药学，2007，19(8)：151．

［3]谢本树，廖建宁，赵凤山，等．注射用双黄连与葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒变化的考察［J]．华夏医学，2009，22(2)：309－310．

［4]何丽君，陈豪．浅谈中药师应如何做好门诊用药咨询［J]．海峡药学，2008，20(8)：197－198．