腹腔镜辅助阴式子宫切除46例疗效观察

张艳玲

江苏省徐州市中心医院妇产科，江苏 徐州 221009

腹腔镜子宫切除术自1989年 Reich［1]首次报道以来，越来越多既往需要开腹切除子宫的患者均可通过腹腔镜完成。腹腔镜辅助阴式子宫全切术 (LAVH)逐渐被妇科学界重视。笔者所在医院自2007年1月至2009年12月腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (LAVH)46例，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，年龄36～59岁，平均51岁。其中子宫肌瘤32例，子宫腺肌症7例，功能性子宫出血7例。子宫＜12孕周36例，12—14孕周10例。有下腹部手术史者2例。术前所有病例常规行妇科检查 (B超、宫颈细胞学检查或分段诊刮)，排除宫颈及宫体的恶性病变。

1.2 手术方法 患者术前常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。麻醉方法采用连续硬膜外麻醉，必要时辅以静脉麻醉。腹腔镜操作步骤：脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg(012kPa)，经脐孔下缘安放10 mm套管针，从此置入腹腔镜。下腹左右麦氏点、耻骨联合上3 mm左旁开4—5 mm或10 mm作处，置穿刺鞘及器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件，双板电凝凝切双侧圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带或盆骨漏斗韧带。同法处理对侧打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，打开子宫后壁浆膜，游离子宫动脉上行支双极电凝凝切双侧子宫动静脉。再以超声刀贴近子宫侧凝固后切断，子宫较大时置子宫粉碎器，旋切宫体，此时子宫体积明显缩小。经阴道处理步骤：1∶1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道穹隆黏膜下及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，沿阴道穹隆环形切开阴道壁上推膀胱至腹腔镜下已打开的膀胱腹膜反折，打开阴道前后穹隆。钳夹切断双侧子宫骶、主韧带及部分宫旁组织，双重缝扎取出子宫，对大子宫可应用肌瘤剜除、子宫对半切开、削苹果皮等方式将大子宫取出。缝合盆腔腹膜及阴道残端，0号可吸收线连续缝合阴道前后壁再次充气，用腹腔镜检查盆腔各组织残端，确认无出血后冲洗盆腔，取出操作器械及套管，缝合穿刺孔，于阴道内置凡士林纱布压迫止血。

2 结果

手术成功率100%，无一例中转开腹。平均手术时间120rain(90～150min)，术中平均出血 160ml(100～300ml)，术后住院5～7天，平均6天出院。

3 讨论

子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位［2]。1989年美国Reich等进行第1例腹腔镜子宫切除，近年来腹腔镜下手术在妇科迅速发展，已开展了卵巢囊肿剥离术、附件切除术、子宫全切术及盆腔淋巴清扫术［3]。传统的阴式子宫切除术野小、部位深、暴露不良，尤其是合并盆腔粘连时，手术难度大，易发生邻近脏器损伤、内出血、阴道脱垂等并发症，其临床应用受到限制。LAVH的优点是经腹腔镜可放大手术解剖视野，清晰探查盆腔病变，避免了阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题，发挥两者的优点，弥补其缺点。先在腹腔镜下处理了部分韧带、子宫血管及粘连，然后经阴道切子宫，手术难度极大地降低，提高了成功率，具有安全性高，损伤小，患者术后恢复快、并发症少、住院时间短的优点。

对于手术者应有阴式子宫切除和腹腔镜手术的基础，应掌握严格的手术指证，对初学者，应把子宫大小控制在10孕周大小，术前仔细盆腔检查，了解子宫活动度和附件情况，特别有手术史者和怀疑子宫内膜异位症者。术中只要黏连不严重，经镜下分离黏连多能顺利进行手术。对于黏连严重者，如镜下分离黏连困难，为避免损伤，应及时中转开腹手术为宜。对于LAVH，我们在镜下处理附件后，助手在台下平行上推子宫，将子宫下段充分暴露，下推膀胱，分离宫旁组织，清晰暴露子宫血管，用电凝在峡部水平电凝子宫血管使其组织凝固变白，阻断血流并做些记号，利于阴式手术操作，减少出血。镜下下推膀胱要充分，举宫器举宫应水平，以防方向错误，损伤膀胱。只有膀胱充分分离，阴式手术进腹才容易，可缩短阴式手术的进腹时间。阴式手术子宫取出后，前后腹膜不用缝合，可缩短手术时间，加上再次镜下检查，确保手术安全。

总之，随着腹腔镜操作技术的不断进步，器械的不断改进和完善，腹腔镜手术的应用范围将越来越广泛，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。只要严格掌握手术适应证，规范腹腔镜手术操作要领，熟练掌握手术技巧，LAVH将成为一种重要术式，是一种值得推广的手术方式。

［1]Reich H，DeCapfio J，McGlynn F，el a1．Laparoseopic hysterecto—my J Gynecol Surg，1989，5：213 －216．

［2]赵兵，刘文东，丁红彬．妇科腹腔镜手术中气腹与体位对肥胖患者呼吸循环功能的影响［J]．华北国防医药，2008，20(6)：20－22．

［3]郭方珍，向英，陶柳．阴道式次全子宫切除术50例疗效观察［J]．临床误诊误治，2006，19(10)：64－65．