鼻窦内窥镜术后麻醉复苏期的护理体会

陈永花 胡 燕 史思仁

浙江省杭州市余杭区第一人民医院（杭州 311100）

随着人们生活质量的日益提高，先进的医疗技术和设备的引进。微创手术的适应症越来越广泛。鼻内窥镜手术应用于鼻窦炎、鼻息肉等治疗，既可使病变彻底清除，又能保留鼻腔鼻窦的生理功能[1]。鼻内窥镜手术因存在喉头反射及迷走神经、舌咽神经刺激，可影响循环，单纯局麻难以完成，所以一般选择经口插管全身麻醉。全麻的优点是不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液误吸。我院2005年10月－2007年5月开展鼻内窥镜手术共108例，现将全麻下鼻内窥镜手术后在麻醉恢复室(PACU）复苏护理体会报告如下。

1 临床资料

本组108例患者，男性78例，女性30例；年龄最大65岁，最小40岁，平均（52±8）岁；单纯性鼻窦炎65例，鼻息肉30例，鼻窦炎合并鼻息肉10例；单侧72例，双侧36例；108例患者中手术时间最长260min，最短48min。手术结束后带气管导管送至恢复室复苏。

手术结束后带气管导管送麻醉恢复室复苏。复苏时间最短30min，最长 140min，平均（60 ±10）min；107 例患者拔管后 15min均达到出恢复室评分标准10分。1例患者因烦躁，反复使用镇静剂后苏醒延长带管送ICU评分4分，120 min后拔管。108例患者无1例发生并发症。

2 护理

2.1 入室护理 患者进入恢复室安置体位，取平卧头偏一侧、抬高床头15°，以减轻头部充血。迅速连接呼吸机，根据患者呼吸情况采取适当的辅助呼吸，连接脉搏氧饱和度(SPO2）、血压及心电监护，听取麻醉医师介绍术中情况，检查各种引流管是否通畅、固定是否妥当。

2.2 评估和监护 患者由手术室转入PACU后，采用Aldrete PACU评分标准[2]，根据肌力，呼吸、循环、指脉搏血氧饱和度、神志5个项目进行评分，每项评分范围为0～2分，共10分。患者首次入室评估后，间隔15min重新评估并记录。

2.3 呼吸道护理 因鼻腔手术出血量大，鼻咽部积血，血液可能咽入胃内在拔管后可引起呕吐或误吸。我们应确保吸引器性能良好，做好随时使用的准备，拔管前充分吸氧，口腔内咽喉部血块应及时吸引干净，以防拔管时坠落支气管内，气管内痰液及时吸引干净，严格执行无菌操作，防止细菌带入气管内。拔管时头偏向一侧。拔管后予以面罩吸氧，密切观察氧饱和度，呼吸频率、深度、舌根后坠及喉头水肿的发生。

2.4 循环系统护理 鼻内窥镜手术为减少手术区域出血，除了局部用肾上腺素以收缩血管和保持头抬高外，有时还需实行控制性降压术，加深麻醉，使用硝酸甘油微泵静注。在恢复期硝酸甘油的药效尚未完全消失以及出血量多时，均可引起低血压。应及时根据血压调节输液速度，必要时使用升压药。在全麻恢复期，随着麻醉药物的消退、痛觉与意识的恢复，患者逐渐感觉疼痛和不适，此时如处理不当，再加上拔管刺激，易引起高血压，在原有高血压的患者中表现更为明显[3]。我们应该给予充分镇静、镇痛，减少吸痰刺激，吸痰操作时动作应轻柔，吸引时间不宜过长，患者不能耐受气管导管时，一旦呼吸功能恢复正常，循环稳定应考虑尽早拔除气管导管。

2.5 躁动护理 全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安等脑功能障碍的表现[3]。出现躁动者还可与手术部位、吸入麻醉药、缺氧、术中知晓和回忆、疼痛、年龄和性别、手术时间长等有关。108例中有28例发生躁动年龄在30～50岁，其中男性24例，女性4例。因此须维持合适的镇静深度，充分的术后镇痛，保持呼吸循环稳定以避免不良刺激，可明显减少或避免术后躁动，去除可能的病因，如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适当使用起效快，作用时间短的镇静催眠药，常用丙泊酚、芬太尼，可取得良好效果。注意保护、防止发生意外伤害。必要时给予约束带以防坠床，并注意维护呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留。同时对患者做好心理护理，对清醒者安抚情绪，耐心解释告诉手术已顺利结束，但需要配合治疗和护理，以防出血；血压明显增高者给于降压，减少刺激。

2.6 适当延长复苏 因鼻内窥镜手术要求麻醉深以控制降压，减少出血。当手术结束后，麻醉程度还较深，一般不予强行刺激，应适当延长复苏等待自然苏醒。

2.7 合理使用镇静药物 鼻腔的填塞物引起鼻腔肿痛，不能使用鼻呼吸，口腔呼吸引起患者口干、咽喉肿痛。有效的术后镇痛可以减轻围手术期的应激和炎性反应，使其情绪、血压、心率稳定、降低心肌氧耗，并能缓解由此引起的高分解代谢，促进了术后患者的恢复，但术后镇痛同时也增加了呼吸抑制的危险。所以应严格掌握剂量，充分吸氧，密切观察氧饱和度。

2.8 拔管的指征及护理 全麻后拔除气管内导管具有风险，必须根据患者的病情、苏醒情况决定拔管与否，并掌握好拔管的指征。过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。鼻内窥镜手术除对躁动者应提早拔管外，一般应达到拔管指征再拔除气管导管。拔管指征为患者神志清醒、呼之点头、睁眼、潮气量＞8mL/kg，无吸氧状态氧饱和度＞95%持续5min。拔管后即予面罩吸氧。

3 讨论

鼻内窥镜手术较传统的额镜下手术具有良好的照明，改善了鼻内结构的显示，得到准确的目视诊断，可避免术中盲目操作所造成的损伤，大大降低了手术并发症的发生[4]。 鼻内窥镜手术采用插管全麻较传统的局麻下手术更具有人性化，使患者安全、无痛苦地度过手术期，为手术者创造良好的手术操作条件，但同其它外科手术不同的是鼻内窥镜手术结束后必须鼻腔填塞止血而引起肿痛、呼吸困难、烦躁而影响复苏。通过对108例鼻内窥镜手术全麻后在麻醉恢复室复苏的护理，我们认为严密监测生命体征、加强呼吸道管理、维持呼吸循环系统功能稳定，防止躁动及适当的镇痛药的使用，是平稳度过麻醉恢复期、减少全麻苏醒期的并发症的关键。同时，良好的护理也为开展鼻内窥镜手术增加了安全系数。

[1]王冬银，向凯.功能性鼻内窥镜手术的护理[J].现代中西医结合杂志，2005(5）：671 ～672.

[2]钟泰迪.麻醉苏醒期病人的管理 [M].北京：人民卫生出版社，2005：8.

[3]杭燕南.当代麻醉学 [M].上海：上海科学技术出版社，2002：969～970.

[4]黄选北.耳鼻咽喉科[M].北京：人民卫生出版社，2001：58～59.