子宫切口妊娠介入治疗的围手术期护理

柴青松

河北省复员军人医院(邢台 054000）

剖宫产后子宫切口妊娠是指受精卵、滋养细胞种植于子宫瘢痕处，是一种非常少见的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，子宫切口妊娠逐年增加。子宫切口妊娠孕早期难确诊，一旦继续妊娠或者盲日行人工流产刮宫术可发生大出血，甚至子宫破裂，是一种非常危险的异位妊娠。因此选择安全、有效的方式终止妊娠是临床医生必须面对的产科临床棘手问题。我院采用子宫动脉栓塞介入治疗，取得较好效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取河北省复员军人医院2002午1月～2008午12月切口妊娠患者7例，年龄25～33岁，均有停经及阴道不规则流血史，停经时间39～62d不等，入院后阴道B超检查提示子宫下前壁形态和回声异常，血β－HCG升高，确诊为子宫切口妊娠。有4例患者未明确诊断前曾于外院行刮宫术，术中出血量多或反复阴道大出血。

1.2 治疗方法 采用seldinger技术，于右股动脉穿刺，B超下选择子宫动脉插管造影，甲氨蝶呤灌注化疗，并用新鲜明胶海绵颗粒及条块栓塞子宫动脉。介入治疗后复查血β－HCG及B超，动态观察血β－HCG下降情况及孕囊血供情况后行清宫术。

2 结果

7例患者均行介入治疗，术后第3天及第6天复查血β－HCG，6例患者均明显下降，1周内行清宫术，刮出组织病理报告为坏死绒毛组织，术中仅有少量出血。另1例患者介入治疗后第6天复查血 β－HCG为108U/mL，在B超引导下直接向孕囊内注入25mg甲氨蝶呤，3d后复查B超孕囊周围无血流显示，行清宫术，1周后复查血 β－HCG降至正常。7例患者第2个月均有正常月经来潮。

3 护理

3.1 术前护理 (1）心理护理：子宫切口妊娠多为年轻女性，均表现为焦虑和恐惧状态，担心切除子宫影响生育和生活质量[1]。多次清宫术患者，害怕再次清宫术导致疼痛和反复出血，甚则危及生命。护士应多次巡视病房，主动交流，关心安慰患者，了解家属对治疗的态度和家庭经济状况，根据不同年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理工作。护士术前向患者和家属详细解释介入手术治疗的必要性，介绍介入疗法的原理和优点，以及术后可能出现的反应及治疗效果，增强患者的信心。避免患者因精神紧张引起子宫痉挛造成术中子宫动脉插管困难。同时做好家属的支持工作，使患者及家属主动配合治疗。(2）患者准备：详细了解病情，做好辅助检查，如血尿便常规，心、肺、肝、肾、功能，凝血功能检查，β－HCG，B超，碘过敏试验。清晨嘱患者排空尿便、穿着最少衣服、空腹状态下测量身高体重，以便计算术中用药。术前一日嘱进少渣饮食，禁食产气食物，术前6h禁食水。术前双侧腹股沟及会阴部备皮，保持外阴清洁并留置导尿管，建立静脉通道，备血。保持病房安静，术前一日对入睡困难者适当给予镇静剂，保证有效休息。(3）物品准备：备好术中需要的各种导管、导丝、动脉鞘、无菌器械手术包、0.9%氯化钠注射液、对比剂、肝素、明胶海绵颗粒、甲氨蝶呤100～200mg及常用的急救药品，备好氧气、药碗，作好标记，防止出错。医护人员着铅衣，避免X线辐射。

3.2 术中护理 给予心电监护，密切观察患者生命体征，保持输液通畅。手术严格无菌操作，观察患者有无碘剂过敏，有无输液或输血反应。向患者解释注入甲氨蝶呤、对比剂、栓塞剂有可能出现轻微不适感觉。为减轻患者的不适反应，注入甲氨喋呤速度应尽量缓慢，以患者无不适感为宜，同时也可延缓药物停留子宫内的时间，以达到更好的治疗效果。治疗成功后穿刺点用无菌纱布按压10～20min，无出血方用弹力胶布加压包扎。

3.3 术后护理 (1）一般护理：因导管在血管内操作，有可能损伤血管壁导致穿孔，引起内出血，术后绝对卧床休息24h，协助患者在床上进食、排便。给予心电监护，每30分钟观察心率、血压、体温、呼吸1次，2h后每1小时1次，平稳后每4小时1次。观察患者有无造影剂迟发反应，鼓励患者多饮水，以利对比剂排出。嘱患者加强营养，多食高蛋白、高热量、富含铁质的饮食；每天用活力碘擦洗外阴2次。持续导尿24h，注意保持导尿管的通畅并观察尿量及颜色。24h后拔掉导尿管。注意观察阴道出血状况，监测血β－HCG。(2）穿刺点护理：密切观察穿刺部位有无渗血、皮下瘀斑、血肿或血栓形成，穿刺侧肢体制动24h，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，必要时加压沙袋。术前可在足背动脉搏动最明显处做标记，以便于术中、术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，注意观察有无5P征：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白[2]。每30分钟观察1次，连续6次，平稳后改为每4小时观察1次。术后72h避免剧烈运动及下蹲，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动，致穿刺处血块脱落引起皮下血肿或大出血。(3）疼痛的护理：栓塞术后患者大多会出现下腹疼痛，此系栓塞动脉造成血供缺乏所致。本组例患者，有5例出现下腹疼痛，2例患者右臀部疼痛，经用止血痛药物和局部热敷对症处理后，1周左右疼痛症状消失。(4）预防感染 应用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宫动脉栓塞后宫颈部位供血不足，使生殖感染机会增加，易引起上行性或全身感染。患者体温可有轻微升；但一般低于38.5℃。部分患者可出现不规则阴道流血或间断排出非脓性分泌物，多系因病变部位血供受阻，组织缺血坏死吸收所致。遵医嘱常规给予抗生素静脉点滴3～5d。嘱患者勤换内裤，并给予会阴消毒，每日2次，保持外阴清洁干燥。(5）术后不适的护理：术后患者可出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、自控镇痛等方法。本组7例均为自动缓解。常见胃肠道反应为恶心呕吐，与应用甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞引起迷走神经有关，给予止吐药物对症处理。(6）出院指导：对患者及家属进行流产后保健知识教育，术后1个月禁止性生活，避免重体力劳动及盆浴，加强个人卫生，定期复查。无生育要求者做好避孕，有生育要求者术后避孕6个月后可考虑再次妊娠，如再次妊娠应尽快至医院保胎治疗，维持至妊娩3个月后。嘱患者保持愉快心情，注意休息，避免劳累。加强营养，提高机体抵抗力。

[1]郭新英.介入治疗及护理 [M].郑州：河南科学技术出版社，2000：1 ～5.

[2]陈春林，刘萍.妇产科放射继而治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003：429.

[3]Urbano MT.Tait DM.Can the irradiated uterus sustam a pragnancy A literaturc review[J].Rcollradiol,2004，16(1）：24.