中西医结合治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折57例

赵志强

河南中医学院第三附属医院（郑州 450008）

胫腓骨骨折在临床比较多见，约占全身骨折的13.7%[1]。近年随着我国道路交通的迅速发展，交通事故的增加，胫腓骨开放性粉碎性骨折患者显著增多。由于受伤多由高能量损伤所导致，其骨折类型比较复杂。部分患者还伴有严重的软组织损伤及血管神经损伤，并发症多，后遗症重，治疗有一定难度。我们2005年5月－2009年1月采用清创髓内钉内固定配合中药治疗胫腓骨粉碎性开放性骨折，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组57例，男性40例，女性17例；年龄17～61岁，平均37.6岁；患肢左侧31例，右侧26例；交通事故损伤32例，机器致伤15例，坠落砸伤8例，其它原因2例；上段骨折23例，中下段骨折34例；损伤程度根据Gustilo分型[2]：Ⅰ型21例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例；合并股骨干骨折8例，足踝部骨折4例，伴有下肢其它部位骨折6例，合并休克12例；伤后至手术时间 2～6h，平均 4h。

1.2 治疗方法 (1）完善检查，明确合并伤；对合并休克患者补充血容量，纠正休克。(2）手术方法：采用连续性硬膜外麻醉或插管全麻。尽早彻底清创，先用双氧水及大量生理盐水反复冲洗伤口，清除骨折端污染物及失活组织。处理骨折时，要做到尽可能少剥离骨膜，以保护骨折块血供，最大限度使骨折块与软组织连接。内固定操作：从胫骨结节内侧开口顺行穿入髓内钉，将骨折手法复位，点状复位器固定骨折，逐渐打入髓内钉，操作中注意保持骨折复位位置，使胫骨干基本达到解剖复位。打入后观察髓内钉中心固定稳定情况，必要时可加骨卡环固定，常规锁入远、近骨折端锁钉[3]。合并血管神经损伤者，宜同时行血管神经探查修复或吻合术。再次冲洗伤口，逐层修复缝合，必要时用腓肠肌瓣和比目鱼肌瓣，既可覆盖裸露的骨质，又可为撕脱的皮肤提供较好的循环。放置负压引流管，尽可能一期闭合伤口。(3）术后处理：合理应用抗生素，加强伤口换药；中药方用知母、黄芩、黄连、柴胡、葛根、泽泻、红花、赤芍、大黄、茯苓、桂枝、菊花、金银花、紫花地丁、连翘、丹参、甘草。每日1剂，随证加减。术后早期关节功能锻炼，6周扶拐下地活动。

1.3 疗效判定 优：愈合时间12周，关节功能正常，无感染。良：愈合时间15周，关节活动基本正常。可：愈合时间超过18周，膝关节活动范围减小。差：愈合时间超过20周，感染，膝、踝关节范围受限。

2 结果

本组57例，随访时间最长3年，最短5个月，平均1.85年。Ⅰ期愈合时间12～22周，平均16周。本组“优”10例(17.54%），“良”33 例 (57.89%），“可”11 例 (19.30%），“差”3 例(5.26%），其中1例形成骨髓炎，经二次手术、肌瓣填塞后6个月治愈；2例8个月后拍片，骨折端无明显骨痂形成，经行自体植骨术，3个月后痊愈。

3 讨论

从文献报道看，胫腓骨开放性粉碎性骨折的治疗方法很多，骨折固定的方式的选择也是见仁见智。有人主张采用彻底清创后上外固定架治疗，取得了满意的疗效[4]。但外固定架稳定性稍差，且潜在的钉道感染、骨折迟延愈合在临床上并不少见。我们体会应用髓内钉加骨卡环固定治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折临床疗效稳定。其主要特点是：坚强有效的内固定，对粉碎性骨折，采用髓内钉固定，其固定效果确实。髓内钉为中心性固定，在各种内固定中较符合生物力学，系牢固程度较高的内固定[5]。有效地解决了内固定与碎骨块血供破坏及骨感染、骨髓炎之间的矛盾。骨卡环的应用，使粉碎骨块达到解剖复位，有效地解决了最大限度地坚强内固定与最大限度地保护骨折血供之间的矛盾。对组织损伤小，一般不需要超关节长期固定，骨性愈合时间短、骨折并发症少；加之下地活动时间早，有利于关节功能的锻炼恢复。

胫骨干开放性粉碎性骨折在胫骨干骨折中所占比例不大，处理比较困难，易发生骨不连、骨感染。小腿特点是前侧皮肤紧贴胫骨，损伤原因多系直接暴力所致，创面污染程度及软组织损伤较重，因此早期的彻底清创和妥善闭合伤口是防止感染的关键。在临床上，我们以Ⅰ期闭合伤口为主导思想，在彻底清创后无张力的皮肤直接缝合，对有张力的创面采用减张缝合加植皮缝合。减张切口一般在小腿内侧，减张范围较大时，切口应达到深筋膜，这样可以减少对皮肤血供的影响；对于骨、血管神经裸露者应用皮瓣转移覆盖。转移皮瓣由于血运丰富，只要创面清创彻底，无不健康组织及死腔遗留，手术成功率就较高。但由于其手术时间长，术后护理困难，对有心脑疾患、老年体弱及多发性创伤者不宜采用。

中药的应用是中西医结合治疗骨折的特点之一。外伤多致内损，内损则须内治。中医学认为骨折后由于气血受损，血离经脉，瘀积不散，因而经络受阻，气滞血瘀，必须以活血化瘀为先。血不活、瘀不散则骨不能接。本方有活血化瘀、利水消肿、清热凉血之功，尤其对于开放性骨折术后感染发热、火毒内攻、热邪蕴结者，可以起到降温、止痛、消炎、预防局部感染的作用。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2006：779.

[2]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：224 ～229.

[3]卢世壁，译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：1951 ～1955.

[4]魏永杰，侯德明.外固定架治疗新鲜胫腓骨开放性粉碎性骨折[J].宁夏医学杂志，2007，29（6）：542 ～ 543.

[5]何英.带锁髓内针内固定治疗胫腓骨开放性骨折28例报道[J].中外医疗，2008，27(18）：36 ～37.