局麻下外固定架治疗老年股骨转子间骨折

赵 钢

股骨转子间骨折常见于老年人，而老年人又多不同程度地存在骨质疏松，使骨折多呈粉碎性，故治疗存在一定难度，且保守治疗并发症较多。对这些患者目前国内外多主张手术治疗，手术复位内固定是主要的治疗手段[1]。然而内固定物选择不当、不稳定性骨折、严重骨质疏松及骨折复位不良，都将增加手术并发症的发生率。

1 手术治疗评价

随着社会进入老龄化，股骨转子间骨折发病率逐渐增高，正确的治疗方式选择对于老年患者的术后恢复及生活自理有重要意义。Zuckerman等1995年的研究表明，股骨转子间骨折推迟固定3d，术后1年病死率将增加1倍[2]。统计显示，非手术治疗老年股骨转子间骨折其髋内翻发生率达46%，内固定手术治疗其髋内翻发生率达12%[3]。说明早期手术治疗既可减少患者痛苦，促进髋关节功能恢复，提高患者的生活质量，同时可以减少严重并发症的发生。目前手术治疗已成为医师首选的治疗方式。

老年人常伴有骨质疏松，并随着年龄的增加，骨质疏松程度也逐渐加重，轻微外力就有可能导致股骨转子间骨折，且骨折后伤残率较高。对于稳定性老年股骨转子间骨折，内固定治疗多能取得良好疗效；然而对于不稳定性和粉碎性骨折以及严重骨质疏松的骨折患者，内固定治疗的并发症及伤残率逐渐增高，而且内固定术后卧床时间长，平均卧床9～10周，患者发生坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、骨质疏松加重等并发症达14.7%[4]。

2 适应证及禁忌证

胡敏等[5]认为，对于年老体弱，合并心脑肺病、糖尿病及肾病等患者，外固定支架是一种比较好的方法。笔者认为，患有内科疾病且年龄较大，身体状况不能耐受较大内固定手术者，应创造有利条件尽早实行外固定架固定术。艾纯华等认为，外固定架适用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型较稳定的股骨粗隆间骨折及部分EvansⅣ型骨折，但慎用于反粗隆间骨折[6]。对于有严重骨质疏松及皮肤破溃感染者应列为禁忌。

3 术中及术后要点

刘玉民等认为，术中应注意进针点的选择，拧入股骨头的螺纹针应避免偏后，以免影响坐起[7]。因远侧螺纹针影响髂胫束及外侧肌的滑动功能，限制了膝关节屈曲活动，术中应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束。笔者认为，应注意旋入股骨颈内的2根螺纹钉固定的方向，下方的1根要在股骨矩的上方斜行进入，上方的1根应稍平行进入，2根螺纹钉固定呈“V”形，以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求。同时还应注意软组织切口应在螺纹钉固定后没有张力，以免在以后髋关节活动时出现疼痛。笔者还认为，术中切开皮肤时要适当屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。

术后早期行下肢肌肉等长收缩练习，避免或减少深静脉血栓形成，深静脉血栓脱落易造成肺动脉栓塞。术后还要特别注意预防和控制肺炎、心力衰竭、泌尿系感染、水电解质紊乱等并发症。针道一旦发生感染时，应将患肢抬高制动，消除局部的分泌物，保持清洁干燥，并局部或全身应用抗生素，必要时须切开引流。针道感染也是螺钉松动的主要原因之一。术后进行骨质疏松的治疗也对骨折愈合起到非常积极的作用。

4 优缺点分析

我们认为外固定支架治疗老年股骨转子间骨折有以下优点：①时间短、创伤轻微、风险小，可在局麻下进行，不需要二次手术，骨折愈合后无需麻醉，在门诊拆除外固定器即可。对一些高龄且有较重内科疾病的患者更为适用。②结构简单，技术要求不高，手术操作方便，易于成功。③可以早期功能锻炼，减少长期卧床的并发症，改善生活质量。④骨折端稳定，钉把握力强，有效防旋及髋内翻，有利于骨折愈合。⑤医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间。⑥在护理上比长时间卧床牵引方便得多。李大君等[6]认为，外固定器治疗不稳定型股骨转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的。但也存在一些问题，比如针道感染、固定针穿过肌肉、关节活动引起疼痛等。

5 讨 论

股骨转子间骨折在老年人中发病率较高。常规的治疗方法为手术切开复位内固定，有髓内、髓外固定，使患肢得到较为坚强的固定，确保患者在较短的时间内下床活动，预防长期卧床所带来的一系列如褥疮、呼吸系统及泌尿系统等并发症。但一般股骨转子间骨折患者年龄偏大，其中不乏有高龄患者，尚都伴有其他疾病，常规手术方法有一定的风险，对这部分患者应在手术前做一个评估，同时根据其伴有的内科疾病决定是否适合常规的切开复位内固定的方法，盲目手术会出现内固定失败、骨折畸形愈合、加重原发疾病、甚至死亡。Kim等报道，运用滑动加压髋螺钉治疗股骨转子间骨折，178例中49例出现影像学上内固定失败，故认为对一些不稳定骨折、伴骨质疏松严重患者不宜行切开复位滑动加压髋螺钉固定，对一些伴有几种基础疾病患者不宜行切开复位内固定[1]。因为对于老年人特别是高龄患者股骨转子间骨折的治疗，其首先目标是生存，即应选择简单、迅速、有效、减少并发症的治疗方法。杨华清等利用外固定技术加中药内股中西医结合治疗老年股骨转子间骨折取得了良好的效果[1]。

老年股骨转子间骨折适当的手术方式的选择不仅可以减少术后严重并发症的发生及伤残率，同时对于术后髋关节功能的恢复及生活质量的提高都有重要的影响。对患者骨折类型、骨折粉碎程度、稳定性及骨质疏松程度进行综合分析，并认真阅读X线片，对于手术方式的选择有一定的指导性。

总体来说，局麻下外固定架治疗老年股骨转子间骨折，特别是合并较重内科疾病的患者，符合微创理念，充分体现有限手术论，具有独到的可取性，疗效确切，值得推广运用。

[1]葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2003:677.

[2]许杰,马若凡,彭焰,等.股骨转子间骨折术后并发症的原因分析及处理[J].中华创伤杂志,2006,8(7):630-633.

[3]肖湘,张铁良.股骨转子间骨折内固定失败原因分析[J].中华骨科杂志,2006,26(3):187-190.

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[5]胡敏,张红印.带空心螺纹针外固定架治疗股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(1):49-50.

[6]李大君,王书军.股骨转子间骨折四种固定疗效观察[J].实用骨科杂志,2007,13(3):169-170.

[7]攀源,靳卫章,彭慧,等.老年性骨质疏松症致股骨转子间骨折的临床疗效分析[J].美中国际创伤杂志,2003,2(1):17.