动态心电图ST段分析应注意的几个问题

任晓琳 曾新建 杜培静

由于Holter ST段分析功能普遍应用于寻找胸痛的病因及鉴别诊断；无症状性心肌缺血的诊断；冠状动脉粥样硬化性心脏病的预后判断及临床疗效评价，而这一切都是通过对ST段的分析进行诊断。Holter诊断心肌缺血依赖于ST段移位的精确定量分析，因此对下列影响ST段记录及分析精确度的一些因素应予特别重视。

1 影响ST段记录精确度的因素

1.1 导联的选择

三通道Holter记录仪Cmv1显示P波明显，适合于对室上性心律失常的分析；Cmv5对左室前壁引起的缺血性ST段下移较敏感；Csavf对下壁心肌缺血敏感性高；Holter监测对左室下壁的缺血性ST段改变敏感性较低。

1.2 体位的改变

体位的改变是引起ST段改变非常常见的干扰因素。体位的改变可引起ST段抬高、下降或混合，有时受影响导联的R波或R波振幅也同时改变。因此在进行Holter监测时，应对体位的改变做详细的活动日志。Holter监测开始前进行不同体位的心电图预检查，有助于检测最终结果的比较和核对。如ST段降低前10个R波的平均幅度高于ST段降低最显著时的R波20%时，则不考虑病理性改变，可能由体位改变所致；突然出现的ST段下斜性下移，可能属伪差或体位改变；伴随QT降低的ST段下移也不考虑病理性改变，常由心动过速所致[1]。

2 影响ST段分析精确度的因素

2.1 血性ST段抬高的分析

在分析缺血性ST段抬高时，应注意与非缺血性ST段抬高的情形相鉴别：迷走神经张力增高所致的ST段抬高呈上斜型抬高，且伴有T波振幅增高，心律越慢ST段抬高越明显；早期复极综合征多见于青年人，ST段自J点处凹面向上抬高，并伴有QRS波终末部出现明显J波及T 波高耸，且形态持续多年不变；心肌炎、心包炎引起的ST段抬高形态呈凹面向上抬高且持续时间长。而由冠状A痉挛引起的变异性心绞痛发生时，出现的缺血性ST段抬高常呈单相曲线形态，持续时间短且呈动态变化。在出现缺血性ST段抬高前多先出现T波高尖，而在痉挛缺血发作轻微时，有时可仅有T波高尖。如原有T波倒置者痉挛缺血发作时，可表现为倒置减轻或直立[2]。

2.2 缺血性ST段压低的分析

自主神经功能紊乱所致的ST段降低多见于女青年，ST段降低在0.05mV左右且T波多低平；左室肥大引起的ST段降低表现为以R波为主的导联上，ST段持续下降，T波低平或负正双相；洋地黄引起的ST段降低表现为以R波为主的导联上，ST段呈鱼钩状下降，T波低平或负正双相。Holter监测心肌缺血的诊断标准是：ST段水平或下斜性下移≥1mm，持续时间≥1min，两次缺血发作间隔时间≥1min。冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病特点就是引起心绞痛，但临床约有半数的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发生无痛性心肌缺血（SMI）[3]。心绞痛发作时缺血区ST段下移，T波低平、双相或倒置，症状缓解后ST段逐渐恢复正常。有资料显示，Holter对冠状动脉粥样硬化性心脏病做24h监测发现，在所有的ST段下移1mm以上的缺血发作中，SMI发作与心绞痛发作比是3～4∶1，SMI发作的第一高峰时间是7～11时，第二高峰时间是17～21时。

总之，引起Holter监测ST段变化的因素很多，在进行Holter的ST段分析时，必须结合临床症状、病史、用药情况及其他辅助检查，对照监测日志中对症状发作及体位变化时间的记录进行全面的考虑以作出正确的判断。

参考资料

[1]张兆国.心肌缺血的动态心电图检测[J].临床心电学杂志,2003,12(1):3.

[2]郭静萱.冠状A 痉挛的动态心电图诊断[J].临床心电学杂志,2003,12(1):8.

[3]邓玉莲.动态心电图对SMI的评价[J].临床心电学杂志,2003,12(1):10.