四联疗法治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔修补术后患者的临床观察

朱景辉

齐齐哈尔医学院附属第三医院(161000)

1993年12月至1996年12月对消化性溃疡(PU)急性穿孔患者行修补术后，采用四联疗法获得了较为满意的效果，较有效地控制了溃疡的复发，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

1993年12月至1996年12月收治胃十二指肠溃疡急性穿孔行修补术后的35例，均为男性。18～35岁23例，占65.7%；35～45岁12例，占34.3%。胃溃疡穿孔13例，十二指肠溃疡穿孔22例。

1.2 方法

全部均在连续硬膜外麻醉下行穿孔修补术。术后第5天开始进食时口服:①思密达3g，3次/d；②西咪替丁0.2g，3次/d；⑧甲硝唑0.2g，3次/d；④维生素E 100mg，1次/d。同时也根据不同病情和个体差异，适当变动某些药物，使其治疗效果更佳。服用4周为一疗程。

2 结 果

本组患者35例，其中胃溃疡穿孔13例，十二指肠溃疡22例，停药4周后，胃镜检查结果，溃疡完全愈合32例，占91.43%。近期随访，临床症状消失，溃疡无复发。

3 讨 论

急性消化性溃疡发病机制:

3.1 胃酸分泌过多

多种研究方法证实十二指肠溃疡(DU)患者胃酸分泌量明显高于正常人，而胃溃疡(GU)患者胃酸分泌多在正常范围内。现已明确胃酸在PU发病中具有确实的意义，抑制胃酸分泌可以促进溃疡的愈合，预防PU的发生与复发。胃酸对胃黏膜的损伤不完全取决于胃酸分泌的绝对量，更重要的是取决于实际反流人黏膜组织内的H+绝对量和黏膜处理H+的能力。即使在GU患者中，胃酸分泌并不过多，但由于黏膜抗H+反渗机制障碍及黏膜处理反流入组织内H+的机制障碍，因此胃酸在GU发病中仍具有重要的意义。胃酸由胃黏膜壁细胞分泌。壁细胞基底细胞面的组胺、乙酰胆碱和胃泌素受体受各自配体刺激后，可兴奋壁细胞的泌酸过程，使H+-K+-ATP酶移至壁细胞顶膜，向胃腔内分泌H+。研究发现DU患者壁细胞数量约为正常人的2倍；壁细胞对体内调控胃酸分泌的刺激因素敏感性高于正常人；此外DU患者胃酸分泌的负反馈机制存在缺陷。胃酸本身不仅对黏膜有损伤作用，还可激活胃蛋白酶原，协同损伤黏膜组织[1]。

3.2 幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌(HP)与PU的发生与复发有着明确的关系。文献报道GU患者HP检出率为56%～96%，总体检出率约70%，DU患者HP检出率为70%～100%。溃疡病经药物治愈后HP仍阳性者，其溃疡复发率明显高于HP阴性的患者。UP致溃疡的因素主要与其细菌产物、细菌的黏附性和免疫因素有关。UP分泌多种高活动性酶，如尿素酶、过氧化氢酶、乙醇脱氢酶等有助于保护细菌本身，空泡毒素、细胞毒素相关蛋白A等细胞毒素可直接或间接损伤胃黏膜等，HP多种黏附素利于细菌附着于胃黏膜。另外，HP可诱导胃黏膜产生多种细胞因子、炎性介质等，可诱导中性粒细胞聚集，造成胃黏膜炎性反应。此外，HP还影响到胃黏膜的胃泌素、生长抑素分泌，进而影响到胃酸分泌。HP致病的基本过程目前认为是胃黏膜受HP感染，在其毒性因子的作用下，出现局部炎性反应及高胃泌素血症，生长抑素合成、分泌水平降低，胃蛋白酶及胃酸水平升高，造成胃十二指肠黏膜损伤[2]。

3.3 胃十二指肠黏膜防御功能削弱

胃十二肠黏膜防御机制主要包括黏液HCO3-屏障、黏膜表面疏水性、黏膜屏障、上皮层快速整复或重建、黏膜血供、细胞保护等方面。目前认为胃黏膜保护机制削弱是发生胃溃疡的先决条件。多种物质如NSAIDs、酒精、胆盐等都可破坏胃粘液HCO3-屏障与胃黏膜屏障。黏膜表面疏水性由表面活性磷脂形成，文献报道PU患者胃黏膜表面疏水性较正常人低，使H+反渗入黏膜内的量增加。黏膜血供障碍在PU发病中具有重要的意义，研究显示活动期溃疡黏膜血流量减少，愈合过程中血流量升高；在溃疡发生早期常伴有血流量减少，血流淤滞现象。在难治性和复发性溃疡患者，其溃疡边缘的血流始终保持低于周围正常黏膜的水平。前列腺素不仅有抑制胃酸分泌的作用，还有胃黏膜细胞保护作用，研究发现DU患者十二指肠黏膜中前列腺素的含量比正常对照组低。NSAIDs、糖皮质激素等均抑制黏膜PGs合成，诱发黏膜病变。此外表皮生长因子(EGF)、生长抑素等都具有胃黏膜保护作用，而PU时二者含量均较正常人低[3]。

3.4 胃十二指肠动力障碍与胆汁反流

凹患者多伴有胃排空障碍，可表现为胃排空延缓或过快。单纯GU患者的胃排空延缓可能是发生溃疡后的结果而不是原因。但迷走神经干切断而有胃潴留或DU并发幽门梗阻者胃内容物潴留而使胃窦膨胀，从而刺激胃泌素分泌增多，导致胃酸排出量增高，促进溃疡形成。

DU患者胃排空比正常人快，这增加了十二指肠上段的酸负荷，而十二指肠逆蠕动减弱，使十二指肠降部的碱性肠液不能被推送到十二指肠近端，以中和近端的酸性胃液。部分GU患者伴有幽门关闭不全，引起十二指肠液反流人胃，反流液中胆汁、胰液、溶血卵磷脂等对胃黏膜有显著的损伤作用。胆盐主要通过破坏粘液屏障与黏膜屏障，增加H+的反向弥散和降低黏膜电位差，损伤胃黏膜[4]。

3.5 其他因素

除上述因素在PU发病中起着重要的作用外，吸烟、饮酒、饮食不当、药物、精神与遗传等因素均参与PU的发生与发展。调查显示吸烟者溃疡病的发生率比不吸烟者高2倍，且吸烟可影响溃疡的愈合，促进溃疡复发，增加溃疡病并发症发生率。酒、咖啡、浓茶、可乐等饮料可促进胃酸分泌，长期过量饮酒可能增加溃疡病的危险性。流行病学调查显示，吃精制的低纤维素食物者较高纤维素饮食者可易发生PU。某些药物如NSAIDs、肾上腺皮质激素等可诱发PU。文献报道，长期口服NSAIDs者有10%～25%患者发生溃疡病，多为胃溃疡。在部分PU中，呈现一定的遗传倾向，基础研究也初步证实遗传因素可能参与PU的发生[5]。

3.6 并发症

上消化道出血、穿孔、幽门梗阻是溃疡病的主要并发症。上消化道出血最常见，20%～30%的溃疡病患者曾有出血史，其中十二指肠溃疡患者比胃溃疡患者更易并发出血。出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关。致命性出血多为十二指肠球后壁或胃小弯穿透性溃疡侵蚀了黏膜下的动脉所致。溃疡病患者在并发出血之前常有上腹疼痛加重现象，一旦发生出血后，上腹部疼痛症状往往可以缓解。幽门梗阻多发于十二指肠溃疡，约占80%，其次为幽门管或幽门前溃疡。溃疡病患者一旦出现上腹饱胀、频繁呕吐、宿食和空腹胃内有振水音时，应考虑并发幽门梗阻的可能。

常见的阳性体征是上腹部局限性轻压痛，压痛的位置可提示溃疡的位置，如十二指肠球部溃疡多位于中上腹中线右侧，胃溃疡多偏向剑突下区。部分患者体质瘦弱，呈慢性面容。

临床观察到四联疗法确能比较有效地根除病原体、它还具有使炎症消退、加速组织细胞的愈合、预防溃疡和炎症复发的功效。所以消化性溃疡穿孔修补术后采用四联疗法能有效地预防溃疡复发，不失为一种较好的治疗方法。

[1]姚希贤.加强消化性溃疡合理治疗的有关研究[J].中华内科杂志,1997,36(4):221-222.

[2]李紫干.三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性溃疡病疗效观察[J].中华消化内窥镜杂志,1997,14(1):44-45.

[3]胡品津,李瑜元,吴惠生,等.克拉霉素、甲硝唑和兰索拉唑联合治疗幽门螺杆菌感染的临床疗效观察[J].中华消化杂志,1997,17(4):204-206.

[4]周琳英,梁平,佘菲菲,等.亚抑制浓度甲硝唑致幽门螺杆菌球形转变的实验观察[J].中华消化杂志,1997,17(4):55-56.

[5]周殿元,张万岱,王继德.中华医学会第二届全国幽门螺杆菌专题学术研讨会纪要[J].中华内科杂志,1997,36(7):440-441.