气管插管与机械通气对复苏成功患者出院率的影响

王洪艳 赵 辉 余 波

1 齐齐哈尔市第二医院(161006)

2 齐齐哈尔市第一医院(161000)

本文回顾性地研究了2007年1月至2009年2月389例院前心肺复苏患者的资料，其中389例为心肺复苏成功，59例为康复出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部389例心肺复苏患者资料，诊断根据患者突然意识丧失，大动脉搏动消失，心电图或心电监测为心室静止、心室颤动、室速或无脉心电活动。为院前或急诊室复苏成功患者，男190例，女199例，年龄22～86(64±17)岁。

1.2 方法

1.2.1 初期复苏

是呼吸循环骤停时的现场急救措施，一般缺乏复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生命器官，特别是心脏和脑的血液灌流和供氧。初期复苏地步骤可分为A、B、C[1]。

1.2.1.1 A(air way)

指保持呼吸道顺畅，是人工呼吸的先决条件。首先以耳靠近患者的口和鼻，感觉是否有气流，并观察胸廓是否起伏，以判断呼吸是否停止；然后利用推额提颏或提颌法将头后仰，消除舌后坠引起的梗阻，有条件时可放置口咽通气道或气管内插管。

1.2.1.2 B(breathing)

指进行有效的人工呼吸，保持患者的动脉氧分压和二氧化碳分压接近正常。可分为口对口(鼻)徒手人工呼吸和利用器械或特制呼吸器求得最佳人工呼吸，前者最适用于现场复苏，后者主要用于后期复苏和复苏后处理。

1.2.1.3 C(circulation)

指建立有效的人工循环。主要方法分为胸外心脏按压和开胸心脏按压。实施胸外心脏按压时，患者必须平卧，背部垫木板或平躺于地面，选择剑突以上4～5cm处即胸骨上2/3与下1/3交界处为按压点，将一手掌置于按压点，另一手掌覆于前者以上手指向上，两臂伸直，凭自身重力垂直向胸骨加压，幅度4～5cm；按压和松开的时间比例为1∶1，频率100次/min时效果最佳。

1.2.2 后期复苏

借助器械，先进的复苏设备和技术知识争取最佳疗效[2]。

1.2.2.1 呼吸道管理

放置口咽通气道，适用于自主呼吸已经恢复者；为了获得最佳肺泡通气和供氧，必要时行气管内插管进行机械通气；不适宜插管者可行气管切开。

1.2.2.2 呼吸器应用

呼吸囊-活瓣-面罩为最简单的人工呼吸器，应用时将面罩紧扣于患者口鼻部，另一手将气囊内气体捏入患者肺中；在重症监测治疗室或手术室等固定场所常使用呼吸机械通气。

1.2.2.3 监测

应尽快监测心电以明确是否存在室颤等严重心律失常；监测人工呼吸或机械通气时维持动脉氧分压不低于8.00kPa二氧化碳分压4.80～5.33kPa；监测血压并维持稳定，条件允许时监测有创动脉压；同时留置尿管监测尿量、尿比重并行尿镜检，判断肾灌注和肾功能改变；对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP。

1.2.2.4 药物治疗

目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。常用的药物有:①肾上腺素:是心肺复苏的首选药物，每次静脉用量1.0mg，或0.01～0.02mg/kg必要时每3min重复一次。②阿托品:心脏停搏时1.0mg静脉注射，心动过缓时首次用量0.5mg，每隔5min可重复注射，直到心率恢复至60次/min以上。③氯化钙:成人常用10%氯化钙2.5～5mL，缓慢静脉注射。④利多卡因:常用剂量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复，亦可2～4mg/min的速度连续静脉滴注。⑤碳酸氢钠:当碱剩余达到－10mmol/L以上时，才用碳酸氢钠纠正，用量(mmol)=BE×体质量(kg)/4；若不能测知pH值及血气分析，首次碳酸氢钠剂量可按1mmol/L给予，然后每10min给0.5mmol/kg。⑥多巴胺:l～3µg/(kg·min)时扩张肾和内脏血管，不增加心率、血压；4～10µg(kg·min)时可使心率增快，心排血量增加，外周阻力增加不明显；10µg(kg·min)以上时导致肾血管收缩、心动过速和心排血量降低。⑦去甲肾上腺素:开始以0.04µg(kg·min)速度给药，根据血压高低调整。⑧异丙肾上腺素:治疗房室传导阻滞，以2～20µg/min。速度给药，维持心率60次/min左右即可。⑨胺碘酮:用20～30mL 5%葡萄糖液稀释胺碘酮150～300mg后静脉注入。

1.2.2.5 体液治疗

一般来说，心脏停搏后的患者适当扩容才能保持循环稳定，监测CVP维持在0.981～1.47kPa(10～15cmH2O)为宜，输液主要以晶体为主，适当输入胶体。

1.2.2.6 心室除颤和电除颤

电除颤是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法，是治疗室颤的惟一有效方法。胸外除颤时，将一电极板放在靠近胸骨右缘第2肋间，另一电极板放在左胸壁心尖部。胸外除颤所需电能成人为200～360J，小儿2J/kg；胸内除颤成人为20～80J，小儿为5～50J。一次除颤未成功者，应立即胸外心脏按压和人工呼吸，再次除颤时应适当加大电能，最大可360～400J。

1.2.2.7 起搏

是治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。

1.3 统计学方法

计算两组出院(存活)率；采用SPSS11.0系统软件处理，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

心肺复苏成功率为9.75%(389/3988)，其中康复出院59例占1.48%(59/3988)。A组出院(存活)率19.62%(41/209)，B组出院(存活)率6.99%，(10/143)，A组显著高于B组(P＜0.05)。C组出院(存活)率88.89%(8/9)，D组出院(存活)率0(0/28)，C组显著高于D组(P＜0.05)。

3 讨 论

机械通气改善通气功能的调节必须遵循患者的P-V曲线和肺泡通气量(VA)与肺泡CO2分压(PACO2≈PaCO2)关系曲线，以及反映气道阻力大小的峰压与平坦压之差值。从肺的顺应性而言，COPD肺气肿最大，哮喘与健康者接近；而肺水肿、肺纤维化和ARDS地顺应性越来越差。机械通气时，要从它们的P-V曲线所处的位置来选择适宜的潮气量(VT)[3]。

对重症ARDS患者，根据其P-V曲线只可实施所谓小VT机械通气，吸气峰压＜2.94kPa(30cmH2O)(健康者肺总量时的压力)，为避免机械通气肺损伤，减少病死率，可采用允许性高碳酸血症保护肺的策略。故采用Bi-CPAP模式，允许患者在2个正压水平(0.49～1.47kPa、1.96～2.94kPa)上间断自主呼吸，具自主呼吸和控制通气并存的特点。心源性肺水肿、肺栓塞急性呼吸衰竭，以往列为机械通气禁忌证，现为良好的适应证。合理正压机械通气能改善肺水肿和换气功能，降低心脏前后负荷，增加心排血量，舒张期心室充盈量下降，改善冠状动脉血供[4,5]。

本研究显示A组出院率显著高于B组，C组显著高于D组(P＜0.05)，说明气管插管时问与心肺复苏救治成功后康复出院率呈负相关。可见尽早气管插管与机械通气在心肺复苏中的有效性与必要性。

[1]AHA Medical/Scientific statement recommended guidelines for reporting of pediatrics advanced life support:The pediatrics Utsten style[J]. Resuscitation,1995,30(2):95.

[2]赵水平,实用循证心脏病治疗学[M].北京:人民军医出版社,2005:267-279.

[3]沈宏,计达,黎檀实.国际心肺复苏和心血管病急救指南2000系列讲座(3)[J].中国危重病急救医学,2001,13(5):316.

[4]张卫玲,张宏伟,即建苏.关于心脏骤停时心肺复苏中几个问题的探讨[J].中国急救医学,2004,24(3):219.

[5]袁光雄,付林,罗自勉,等.急诊重症监护病房心肺复苏成功相关因素分析[J].岭南急诊医学杂志,2006,12(6):407.