金元四大家消渴病论要

窦立刚

中国人民解放军203医院(161000)

1 刘完素消渴病论要

金代刘完素考《素问·至真要大论》“病机十九条”，补燥一条，总的精神是六气皆从火化。他说:“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，他注解道:“枯，不荣生也；涸，无水液也；干，不滋润也；劲，不柔和也；皴揭，皮肤开裂也。”并指出消渴之病和燥热有关。即“燥渴为病，多兼于热”。

他根据《内经》治膈消，胸满烦心，津液燥少，短气，久为消渴，立消渴名方麦门冬饮子。所谓“膈消”者，以膈上焦烦故又名上消，源于心移热于肺，此方甘寒辛润，清滋并用，取法于《千金方》，人参甘草葛根益气健脾，麦冬知母茯苓润燥清热，栝蒌生津化浊，茯神竹叶清心滋肾，则源清流洁，消渴必止，燥热自除，实寓有养胃存津之旨。

他自制黄芪汤方主治肺消:“治肺消，饮水，小便多”，并明确其病机:“心移寒于肺”，就是心阳不足，不能温养肺气，肺气不温，则不能运化津液，所以饮水，小便多。其中黄芪益气甘温为君，人参五味桑皮麦冬为生脉散，一补一清一敛为臣，枸杞熟地滋肾生水为佐使，其服法令人称奇，“温服不拘时候”。即可以常服频服，现在观来上药皆为治消渴之要药，可谓方不虚传。

完素仿古意，又创食疗名方大黄甘草饮子。其组成为大豆、大黄、甘草。请看本方制方:“以上三味，用清水一桶，同煮6～8h，如稠浆至水少，豆软，盛于盆中，放冷，令患者食豆，食后消渴如仍不止，再照原方煮食。”当知此大豆富含植物蛋白，如大豆分离蛋白，浓缩乳蛋白，卵磷脂等，能“治五脏留滞，胃中结聚，益气解毒，润皮毛，补肾气”。大黄苦寒清热降脂，甘草和中健脾，二者皆有降糖之效，并提出本方适应症:“治男子、妇人一切消渴不能止者。”

完素对燥邪病机之补充，实开消渴病机学之先河，其根据火热论提出:“降心火，益肾水”为治疗诸热病包括消渴病的大法为后人所景仰。

2 张从正消渴病论要

金代张从正认为:“夫一身之心火甚于上，为膈膜之消；甚于中，为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；上甚不已，则消及于肺；中甚不已，则消及于脾；下甚不已，则消及于肾。”所以，“火在上者善渴，火在中者消谷善饥，火在上中者善渴多饮而溲数，火在中下者不渴而溲白液，此其别也。”

张从正这些论据，显然凡是消渴病，姑勿论上、中、下三消都应诊断为“火”是发病的机制。兹就张从正的三消立论分述于下。

2.1 上消证有治膈消

“膈消者，心移热于肺，传为膈消。王太仆云……心移热于肺，久久传化，内为膈热。消渴而多饮者，此虽肺金受心火之邪，然只是隔消未及于肺也。故饮水至斗，亦不能止其渴也。其状多饮而溲数……此消乃膈消之消也。”

肺消。“肺消者，心移寒于肺……心为阳火，先受阳邪，阳火内郁，火郁内传，肺金受制。火与寒邪皆来乘肺，肺外为寒所薄，气不得施；内为火所燥，亢极水复。故皮肤索泽而辟著，溲溺积湿而频并，上饮半升，下行十合，故曰饮一溲二。”

此二节是张从正论述膈消与肺消的区别，认为膈消病轻，肺消病重。“膈消不为寒所薄。阳气得宣散于外，故饮一溲一，为易治；肺消为寒所薄，阳气自溃于中，故饮一溲二，为难治。”这是张从正对消渴病的上消证的发病机制的一种见解。

在《儒门事亲》一书中，麻知几编入刘完素《三消论》。论中说:消渴“肥美之所发也，其人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转而为消渴。”

“故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身体津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”

张从正论治消渴，推崇完素自制神芎丸，“以黄芩味苦入心，牵牛、大黄驱火气而下，以滑石引入肾……以川芎、黄连、薄荷为使，将离入坎”；曾治数年不愈的消渴证，用三黄丸“加黄连一斤，作大剂，以长流水煎五、七沸，放冷，日呷之数次，以桂苓甘露散、白虎汤、生藕汁、淡竹沥、生地黄汁相间服之，大作剂料以代饮水，不日而痊”，他还用“缫丝煮茧汤，澄清顿服之而愈”。 “又以人参白术散、消痞丸、人参散、碧玉散、鸡苏散(六一散加青黛名碧玉散，加薄荷名鸡苏散)数法以调之，故治消渴最为得体。”

喻嘉言认为，“《内经》曰，心移热于肺，传为膈消。张子和谓膈消犹未及于肺，至心移寒于肺乃为肺消，如此泥文害意。岂有心移热于肺，肺传其热于膈，犹未及肺之理?要知心肺同居膈上，肺为娇脏，移寒移热，总之易入。但寒邪入而外束，热邪入而外传，均一肺消，而治则有别矣”(《医门法律·消渴门》)。嘉言对张从正的评论，提示《金匮》白虎加人参汤，说:“此治火热伤其肺膈，清热救渴之良剂也，故消渴病之在上焦者必取用之。东垣以治膈消，洁古以治能食而渴者；其不能食而渴者，用钱氏白术散。”属于上消见证:偏实热的。白虎加人参汤加麦冬、五味子；偏虚热的，钱氏白术散加麦冬、五味子。如因心移热于肺传为隔消，证显口渴心烦、精神短少，用《宣明方》麦冬饮子；心移寒于肺，饮少溲多，当补肺平心，用《宣明方》黄芪汤去桑白皮加葛根。

可是，张从正认为调治消渴一证，“调之而不下，则小润小濡，固不能杀炎上之势；下之而不调，亦旋饮旋消，终不能沃膈膜之干；下之调之而减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已可复作。能从此三者，消渴不足忧矣。”就是说，能够注意这3个方面的疗养，病就好治了。此即经验之语。

2.2 中消证

消中。“消中者，善饥之通称”。

风消。“风消者，二阳之病。二阳者阳明也，阳明者胃与大肠也。……火伏于内，久而不已，为风所鼓，消涸肠胃。其状口干，虽饮水而不咽，此风热格拒于贲门也，口者病之上源，故病如是。经曰“二阳结谓之消”，此消乃肠胃之消也。其善食而瘦者，名曰“食”，此消乃肌肉之消也。

此论中消由于心火移热于胃肠，既成消中，善食而瘦，所以又叫“食”证。中消的主要症状是消谷善饥，但是口渴尿多亦同时发生。由于胃火炽盛，胃中风火激荡，过量消化和消耗，所以又称为风消。张从正说是“肠胃之消”；风消的症状是多食消瘦，形容枯槁，体重减轻，精神疲乏，所以张从正又说是“肌肉之消”。他根据《内经》的说法，凡是多吃咸味和肥甘荤腻过多的食物，或服石类气悍药物，都足以资热。他说:“膏粱之人，多肥甘之渴，石药之渴。”意思是，生活条件好的人，多吃肉类食物，或久服石药补阳，可以导致消渴病的发生。可是“藜藿奔走之人，多燥热之渴”。这就是说，生活水平低的，饮食粗糙，虽不影响成为消渴，但是奔走劳动于烈日之下，亦多发生燥热而渴。张从正认为，二者受病之因有所不同，而消渴之病则一。其实是有区别的，生活条件好的人，肥甘脂腻毫无节制，易患糖尿病，口渴而尿多；生活水平低的人，劳动于烈日之下，易患中暑病，口渴而汗多。前者属于饮食内因，后者属于暑热外因，二者不能混同论治。

张从正继承河间学说，用人参白术散治消中，多食溲数，肌肉消瘦，一切阳实阴虚，风热燥郁。猪肚丸治胃津被火劫而消中，方出《三消论》中。

2.3 下消证

肾消。“渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”(《三消论》)。

蛊。“脾气传之肾，名曰疝瘕；少腹冤热而痛，出白液，名曰盅。王太仆云，“消灼脂肉，如虫之蚀，日渐损削，此消乃膏液之消也”。后人论三消，指以为肾消，此犹可治，久则变，不救必死，此消乃消及于肾脏者也。”

张从正说:“后人断消渴为肾虚，水不胜火则是也，以八味丸治渴，其药则非也，水未能生而火反助也。”张从正这一论点，仍本完素“燥热太甚”的原理。所以说，虽有六味泄火养阴，而桂附之温热，反致肾水难滋，则上焦心火亢甚。因此张从正与刘完素的理论和治则基本一致。然张从正论断颇有偏执，倘肾气虚冷不能蒸腾谷气，小便多而肌肤槁，津液不生而病消渴，脉缓舌淡，则应温肾阳以蒸津液，八味丸又为适应的方剂。

下消的主要证，为小便“出白液”如脂。孙东宿引证《总录》论消渴:“渴而饮水多，小便数有脂似麸片而甜，消渴病也。”证实尿中有大量糖分渗出，大肉和腓肌消瘦显著，表现为营养障碍而缺乏。所谓“蛊”，描述肌肉日渐消瘦，像有虫在剥蚀一样。所以，上、中、下三焦的消证关键在肾。因为“肾为胃关”，关门开而不合，水下而无底止，必须滋水救阴，当用大剂六味地黄汤加生北查、北五味子甘酸化阴法，以滋养肝血、坚固肾关、控制尿糖和血糖。总而言之，三消和消渴是一种病，症状或见于“上消”口渴 或见于“中消”消谷善饥，或见于“下消”小便出白液而甜。它的突出症状一出现，一般症状亦相应发生，例如口渴、脉数大，必小便多；消谷善饥、脉实大，必口渴多尿。所有这些症状，或同时发生，或先后迭见，既互相联结又互相影响着。比如说，口渴与尿多的矛盾，消谷善饥与肌肉消瘦的矛盾，显然，渴甚当滋肺，食(包括多食与消瘦)当清胃，尿多当固肾，这是一般认识。比如说，治渴是以滋肺为重点，还是以固肾关为重点?从表象看应当滋肺，可是肾关开而不合，愈饮愈消，愈滋愈渴，水下而无底止，只有关门开而能合，自能津液上滋而渴止。又如，消谷善饥应是健康人的表现，可是多食反致消瘦，这种饮食不生肌肤的病症，是以益脾为重点，还是以泄胃为重点呢?有人说，消谷善饥为脾瘅，精气津液在脾，多食而瘦，应当益脾。可是，胃气“重强”，不能输精于脾充实肌肉的营养。张从正说，病从火断，当用寒凉，治法以泄胃火减弱胃机能亢进作用，使脾能恢复为胃以行其津液，肌肉才得以充实和健壮。

3 李杲消渴病论要

元代李杲提出:“饮食失常，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……心不主令，相火代之，相火，包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”此为脾胃学说主要理论依据。一切内伤病发病病机皆不过此，消渴病也不例外。后世医家治消渴皆顾及脾胃，取益气健脾法子治病始终，得益于斯。

他认识到三消传变的某些规律，最重要的是要掌握“处方之制”。即张从正的“七方十剂”法则。他说:“如高消中消，制之太急，速过病所，久而成中满之病，正谓上热未除，中寒复生者也。”制剂的选择应根据病变脏腑的远近，并提出制剂原则，即:“心肺位近，宜制小其服，肾肝位远，宜制大其服，皆适至其所为故”。上消证宜用小方，君一臣二，分次少服、频服，使药力逗留上焦而发生疗效，如白虎汤药；下消证宜用大方，君一臣三佐九，宜用药味少、用量重，食前顿服，促使药力速达下焦病所，如六味地黄丸药。

在所撰《东垣十书》中载有和血益气汤、当归润燥汤、生津甘露汤、地黄饮子、生津甘露饮子等方，均以脾胃为本，清热健脾，益气升清。处方严谨，行之有效。

4 朱丹溪消渴病论要

元代朱丹溪根据“阳有余阴不足论”，提出治疗内伤病又一法门:即“滋阴降火”法则。如云:“消渴，养肺、降火、生血为主，分上中下治。”又提出单味药:“天花粉乃消渴神药也。”又提出禁忌药:“三消皆禁用半夏。”在临床中确有其意义。

他研制的名方秘丹尤具特色，组成:“白藕汁、生地黄汁、牛乳汁、黄连末、姜汁、天花粉末，右以各汁调二末，入白蜜为膏，以匙抄取，徐徐留舌上，以舌汤送下，日三四次”。黄连苦寒，泻其上盛之火，花粉是消渴圣药，藕汁，地黄汁甘寒，滋其将涸之阴，乳汁、白蜜维持营养以代替肥甘，生姜汁刺激唾腺以增加分泌。上汁皆为滋阴生津润燥之品，长服可取，妙在舌上含服，有吞津生津之意。

传世名方如大补阴丸、知柏地黄丸等，但脾胃虚弱者必结合咸温以培下(八味丸，虎潜丸之类)；如火炽而阴未伤，取针对性的单味药，如:大补丸泻相火，必有酒制，以发挥清热泻火的作用。在滋阴降火中还注意了肺胃阴虚，用生地汁、梨汁、藕汁之类，甘寒以滋液，分清苦寒为清，甘寒为滋，发展了河间泻火而不滋阴的用药原则；注意脾胃元气，又吸取了东垣经验。